眼科手术室日间手术管理模式的探索

摘要  目的：探索一套相对科学合理的手术室日间手术管理模式，以适应眼科专科医院日间手术的大规模开展，并实现医疗质量安全管理。方法：以病人为中心，以信息驱动流程，建立基于手术安全三级核查模式的围手术期信息管理平台，实现医疗质量控制、手术安全管理。结果：通过以围手术期信息管理系统为核心的管理模式，在不断优化流程的过程中，我们实现了手术申请率100%，手术安全核查时手术部位合检率100%。结论：通过手术信息管理平台的建立，眼科专科医院在较少投入的条件下，完成日间手术的流程改造，实现大规模日间手术的开展。

关键词：眼科 日间手术 手术室 管理

Abstract Object: To establish a scientific and reasonable administration model for day surgery to adapt to large-scale development of day surgery in ophthalmology specialist hospitals. Method: Create a more efficient patient-centered, and data-based process by establishing a perioperative information management platform based on a three-level surgical safety verification model to achieve medical quality control and surgical safety management. Results: Through the new management model-with the perioperative information management system as its core-and continuous optimization of the process, we have achieved a surgical application rate of 100% and surgical site accuracy of 100%. Conclusion: Through the establishment of the surgical information management platform, the ophthalmology specialist hospital was able to modify day surgery to be more cost effective, efficient, safe and able to be implemented in larger scales.

Key words ophthalmology  day surgery  operation room  managerment

自2001年以来日间手术（Day surgery, DS; ambulatory surgery ,AS）在我国各大医院的兴起和发展，提高了病床的周转率，缩短了患者住院时间，降低了医疗花费^[1]，为解决医疗供需之间的矛盾提供一种选择方式，同时也体现了医疗改革的目的和初衷。目前我国对日间手术流程再造、管理模式优化及研究仍然处于初步探索阶段，与其他发达国家相比有较大差距。我院在国外日间手术服务流程及管理模式基础上结合我国现有医疗环境特点，探索符合眼科专科日间手术的手术室管理模式，再造和优化现有日间手术的手术室管理模式，为日间手术的高效、安全运行提供科学的管理模式和流程。

日间手术模式分析

目前国外采用的三种日间手术运营模式,主要为医院内的日间手术中心、独立的日间手术中心和院外的日间手术室。在我国则因医疗体制不同，发展模式与国外有较大差异且不统一；目前主要有集中、分散和集中与分散并行等三种管理模式^[2]。目前我院年手术量近六万余例，手术床位32张，如果按照70%～80%的比例推行和实施日间手术管理，集中模式或分散和集中相结合的模式都无法高效和低成本的按照质量控制和安全管理目标完成日均近两百多例的日间手术。因此，我们根据专科医院自身的特点和眼科手术的特性，在尽可能不改变医院现有设置和布局的情况下，通过减少各亚专科的住院床位，大幅度增加日间手术后病房观察的观察椅或属于PACU的观察室完成日间手术的流程优化和管理。

通过两年年多的努力，目前所有科室已完成日间手术的流程改造，日间手术比例在2017年达到72%，在此基础上如何提高日间手术手术室的管理效率，保障日间手术的手术质量安全等问题成为我们需要亟待解决的课题。因此，我们借助医院信息化的改造，建立了以信息驱动流程的围手术期信息管理系统（Perioperation Information Management System,简称PIMS），第一次提出了手术安全三级核查（ Three-level Surgical Safety Verification）模式，通过一年多的临床应用，不但大大提高了围术期每个环节中的工作效率，同时手术安全管理也更加合理和科学，实现了术前核查的合检率100%的，手术申请率100%的明显效果。结合临床工作我们将日间手术的手术室管理分为：日间手术申请管理、日间手术排班管理、日间手术安全核查、流程管理和术后评估管理五个主要环节。现介绍如下：

1   日间手术申请管理

为最大限度满足眼科日间手术的手术申请需要，我们制定具有眼科专科特色的手术申请制度和流程管理模式。

1.1  日间手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术申请。通过HIS（Hospital Information System）和PIMS的数据管理，可最大限度的监督术前检查项目完成的情况,对没有完成规定检查项目手术申请的递交加于限制。（如图一所示）

1.2  日间手术申请实行24小时开放式申请模式，具备手术条件的日间手术在手术开始前都可以进行手术申请。借助信息化技术的支撑，最大程度的保证了手术申请递交便捷和医疗质量的严格管控。

1.3  日间手术申请实行手术分级管理，通过PIMS的管理平台，我们实现了手术分级管理从申请到实施的围手术期全流程的监管。

1.4  日间手术在HIS系统完成申请，并具备取消、修改和同步等功能。通过改造HIS和PIMS的申请和排班同步功能，实现了两个系统手术申请信息的同步和共享，节省了人力资源，提高了工作效率和手术申请信息的准确性和及时性，为下一步的数据统计和挖掘奠定了数据基础。

1.5  设定相对固定的亚专科手术日制度，手术日制度的设立是以临床工作为基础依据、以最大限度满足临床需求为目标、以手术安全管理为准则，达到充分协调和利用手术资源的目的。

1.6  建立手术预约系统，完善日间手术申请预约管理机制。通过PIMS实现了手术预约的流程管理，全院手术统一协调和统筹，预约手术病人的主动查询，术前检查和准备的系统管理，为今后实现国家层面基于互联网+的分级诊疗制度的落实奠定了基础。

1.7  建立手术申请主索引管理，实现相关手术前检查的动态查询和危急值管理。有了主索引管理，日间手术患者在各环节的检验、检查结果等临床数据都可以实现即时调阅、查询、监控、共享等管理，为手术的质量控制和安全管理提供保障。

（图一）

2  日间手术排班管理

时间较短、节奏快、手术范围广是日间手术的特点；科学、合理的对日间手术病人进行预约排程是手术顺利开展的前提，更是手术安全的有力保障。日间手术排班相关原则主要包括：

2.1  针对日间手术种类，各专科安排相对固定的手术房间，以便仪器设备的使用及维护，手术相关物资(如特殊专科器械、一次性耗材)的放置^[4]；

2.2优先安排高龄/低龄或有特殊病情的患者；

2.3先安排需要全麻的手术（需禁食禁饮的优先），集中安排局麻手术;

2.4择期安排手术医生有时间需求的手术；

2.5手术排班具备手术申请同步功能，包括动态同步手术申请，实现手术申请的修改、取消的功能；

2.6智能排班功能，实现同一个医生同类或不同类手术的自动排程功能。基于手术预约系统、亚专科手术日制度和人工经验结合手术床位的使用率、首台手术准点开台率、手术时长、全麻麻占用时间、手术性质以及影响手术排班的其他相关要素的数据积累和挖掘，在PIMS中针对日间手术的排班实现快速、便捷、高效、相对合理的功能。

3日间手术安全核查

PIMS平台（如图二所示）的建立，可以作为密切连接各部门的桥梁，最大限度的发挥各部门的功能。PIMS的手术安全三级核查模式在最大限度地保障患者的医疗质量安全上发挥了重要的作用，信息平台的信息共享提高了临床工作效率和患者的满意度。

（图二）

3.1手术安全三级核查模式的建立

众所周知，传统的手术安全核查是通过手术安全核查表由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士进行三方核查。据统计，医疗行为的错误只有20％是人为因素，80％是流程、制度和管理上的因素。而信息系统的有效数据管理可以弥补人工核查的局限性。 利用系统的绝对执行力和资源共享整合（如系统关于危急值预警机制的设置，同步查询检查结果等功能），实施全面质量管理，手术相关部门、组织、人员全面质控，环环相扣，责任到人，避免关键医疗数据遗漏，确保手术安全核查的准确性。

手术安全三级核查即基于PIMS平台，在病房（门诊）、日间管理、手术准备间和手术室通过患者腕带的二维码（QR code）为主索引，建立统一标准的手术相关信息核查机制，实现权限管理和分级管理，确保手术相关信息在围手术期流程管理中的准确性和统一性。

3.2手术安全三级核查模式的应用

 早在2007年，世界卫生组织为保障日间手术的医疗与安全，要求必须要有监控和反馈意见的机制^[5]。手术安全三级核查按制度、标准落实安全管理，后期利用系统的数据进行分析，管理者利用数值判断质量的高低，并通过发现问题-反馈问题-修正问题-持续改进（PDCA），进行医疗质量管理。通过手术安全三级核查的建立和应用，我们实现了手术申请率达到100%，手术开始的手术部位合检率100%。

4  流程管理

通过实现病人从门诊、病房、手术室、手术间、PACU、观察室、手术后随访的全流程信息查询、记录和共享。医护人员，患者家属可随时通过客户端或微信查询患者手术流程状态，实现患者全流程状态监控和查询。传统的患者交接需管床护士与手术室护士面对面病历交接，基于PIMS的信息共享，实施异常检验结果，生命体征变化等信息监控，从而优化资源配置，提高临床交接工作效率（如图三所示）。

(图三)

4.1  术前准备：眼科日间手术病人的术前准备沿用传统的管理模式已经远远不能满足临床的需要，要想实现有序合理的围手术期流程管理，离不开信息技术的支撑和保证。基于PIMS  的数据采集、分析、挖掘和算法，实现了大概率的推算接台手术的预计开始时间，完成了流程管理的五维管理，有了预计时间管理，术前准备才能做到有的放矢，有条不紊地进行，并将预防抗生素的时间控制在合理范围。

4.2  术前核查（如图四所示）：核查护士登录PIMS，通过病历、扫描手术患者腕带QR code和病人及病人家属，核查手术申请相关信息，包括病人基本信息、手术信息、文档文书、检查检验等内容，满足手术条件可通过一级核查，否则不通过，下一级核查无法进行，PIMS同时记录核查人员、核查时间、核查地点和事件（核查的四维管理）。

4.3  术后核查：护士和护理员核对护送病人无误，系统通过并记录护送时间，返回亦然。

4.4  核查人员管理：中国医师协会2017年医疗安全管理目标提出手术前的核查鼓励患者和患者家属共同参与术前的核查，同时强调术前核查不能单以患者腕带等标识牌作为唯一的核查参照。我们要求核查护士既要核对腕带标识，同时要通PIMS平台扫描患者腕带QR code、病历及患者或患者家属共同参与下完成核查，并在PIMS记录核查人员、时间、地点和事件（核查内容）。

4.5  时间管理：基于PIMS手术流程时间的大数据分析和计算，可以实现大概率的预计事件发生时间（核查的第五维管理），通过客户端、微信、公告等平台的推送，实现手术患者的动态信息共享，为医患沟通提供了另一种模式的同时为手术质量控制和安全管理提供了更为重要的数据保障。

（图四）

4.6  环节管理（如图五所示）：基于PIMS平台，通过流程管理的四维管理，可以记录日间手术流程每个环节质量控制相关的人物、地点、时间和事件。主要针对的是核查环节，包括参与核查的人员，核查的地点、核查的时间和核查的内容。通过四维管理，不仅可以提高核查的效率和准确度，还可以对核查过程中出现的问题追溯，及时找到问题的根源，同时落实责任到人。

4.7事件管理：基于PIMS平台，通过信息共享实现手术分级管理、危急值管理、感染控制、医护人员分级管理、不良事件管理、风险评估管理、事件登记等手术相关事件的管理。

（图五）

5  术后评估管理

自引进日间手术模式以来，我院2017年的日间手术比例为72%，其中80%为局麻手术。日间局麻手术患者则在手术结束后在手术室留观室进行短暂的停留与观察，由手术室护理人员利用评估系统作出有效的术后评估与判断后，对患者术后情况进行量化评分，根据评分情况安全转送至日间手术病房进入下一阶段的评估观察与恢复或归转入住院手术病房进行下一阶段的临床治疗与康复。

5.1评估系统的制定项目

5.1.1评估系统的制定原则：①简单、可行 ②适合绝大多数评估对象 ③评估内容符合眼科专科性 ④评估项目、指标适应国际标准 ⑤评估内容直观可评估性强，避免增加评估人员工作负担。

5.1.2  评估系统的具体评估项目

通过参考PADS评分量表、Aldrere评分量表、White评分量表、数字疼痛评分法(numerical rating scale,NRS)、舒适评分量表（Bruggrmann comfort scale，BCS）等评分量表进行日间局麻手术术后评估的量表制作。量表采用数字评分，使评分结果更直接客观。具体评估项目内容包括：①舒适程度 ②动能力 ③生命体征 ④疼痛 ⑤术野伤口情况。各单项评分为0-2分，满分10分，≥9分为准入日间手术病房标准，＜9分则归转入住院手术病房。

5.2  送入日间手术病房准则

考虑到社会因素、患者主观因素的影响，患者术后如果有三项以上满足以下条件，护士应报告手术医生是否考虑转入住院模式。 ①术后意识降低且存在定向力不正常的患者；② 行动不便、非术眼低视力患者以及高龄患者需有家属陪同看护的患者；③患者术程血压、心率偏离术前基准线的30%以上； ④患者术后疼痛数字评分≥6分（NRS评分）； ⑤患者术野敷料有持续渗血且手术时长≥3小时；术后机体应激反应明显，主观舒适度降低明显，对入日间病房表示有异议的； ⑦ 其他需要住院进一步诊疗的原因。

6  小结

2016年国建卫计委颁布的《医疗质量管理办法》第三十二条指出“医疗机构应当加强以电子病历（EMR）为核心的医院信息化建设，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制”。^[6]

保障患者安全、提高医疗质量是医院管理的永恒主题, 也是质控工作的核心。围手术期信息管理系统是以病人为中心，以信息驱动流程，建立基于手术安全三级核查模式的手术信息管理平台，实现医疗质量控制、手术安全管理、手术相关数据分析、手术室管理风险评估、手术室工作的效益提升和手术相关临床研究的支撑。PIMS实现了在日间手术过程的全信息化管理，强化了信息化对日间手术管理的高度支撑作用，完善、细化和优化了日间手术在围手术期的流程管理，从而在较短的时间内能很好的适应日间手术因手术时间短、手术量大给手术室带来的管理压力。

参考文献：

【1】税章林，石应康，马洪升等.日间手术诊疗模式的实践与本土化的思考[J]中国医院，2012, 16 (4): 38-40.

【2】Alberto Onetti . Applying a managerial approach to day surgery[J].lnterna-tional Journal of Surgery.2008.6 (1) :41-43.

【3】税章林，马洪升等.日间手术[M].北京：人民卫生出版社，2016:17-18.

【4】徐燕，胡文娟．集中式日间手术管理模式下的排班管理[C]．护理学杂志，2014，29(20):42-43.

【5】Castoro C, Bertinato L, Baccaglini U, et al. Day surgery: making it happen. WHO in conjunction with European observatory on health systems and policies. Copenhagen, 2007: 1-32.

【6】《医疗质量管理办法》中华人民共和国卫计生和计划委员会 2016年11月1日