电刺激引导下A型肉毒毒素注射治疗脑卒中肌痉挛的康复护理体会

      随着脑血管病发病率的增加，伴随脑卒中所出现的肌痉挛等并发症也随之增高，而长期痉挛不仅加重了患者的运动功能障碍, 同时严重影响了他们的日常生活活动能力（Activities of Daily Living ,ADL）^[1]。因此改善痉挛是改善患者肢体功能恢复的重要条件。 A型肉毒毒素是目前缓解肌痉挛的一种有效措施，它损伤小、操作简便和起效快^［2］。肉毒素注射治疗再配合积极有效的康复护理从很大程度上促进了患者肢体功能的恢复。本文旨在探讨电刺激引导下A型肉毒毒素注射治疗过程康复护理的相关体会。

一、临床资料与方法

1.一般资料：选择2013年1月至2016年6月在威海市立医院康复科住院的脑卒中后肌痉挛患者81例，其中男44例，女37例，年龄22~78(56.4±4.2)。脑出血26例，脑梗死33例，脑外伤19例，其他病因3例。

纳入标准：①符合1995年全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准，经头颅CT或磁共振成像证实为脑梗死或脑出血；②改良的Ashworth量表(MAS)评定，肘屈肌张力:MAS≥2级；膝伸肌张力：MAS≥2级；③病程≤6个月；④具有一定的日常生活活动能力，BI≥40分。

排除标准：①痉挛肢体肌肉已发生萎缩；②入院前3个月内曾采用A型肉毒毒素、酒精肌肉注射，或口服替扎尼定以及其他影响神经肌接头的药物治神经肌肉疾病。

2.方法：采用由兰州生物制品研究所生产的BTX-A进行注射，100U/瓶，注射前用2ml注射用生理盐水进行稀释，稀释为5U/0.1ml。注射前采用肌电刺激进行定位，在痉挛的肌肉内注射A型肉毒毒素，根据肌肉大小、痉挛的程度决定注射剂量和注射点数，注射时做好注射记录：BT 的产品名、剂量、稀释情况、注射的靶肌肉。注射后6小时内禁忌擦洗及按摩。

二、护理

    1 .注射前护理

（1）环境准备：注射室应明亮宽敞，温湿度适宜，注射前注射室进行空气及环境的消毒。（2）对患者及其家属进行心理疏导，患者有知情权和同意权，注射前告知注射肉毒毒素的目的、原理、注意事项、药物起效时间、疗效持续时间，不良反应、预期的治疗效果等，并签署知情同意书；（3）准备好抢救药品及物品，保证治疗过程应急措施及时到位；（4）监测生命体征，并评估患者皮肤有无过敏、破损，询问有无药物过敏史等；（5）护士协助医生进行关节活动度、肌张力障碍程度的评定。

    2 .注射中护理

（1）护士协助患者进行体位的摆放以暴露注射点位，维持注射部位的稳定性，确保注射点位准确，消毒局部皮肤，将配置好的药液传递给操作注射的医生。（2）注射过程中与患者适当交流，稳定情绪，嘱患者放松，对在注射过程患者出现的疼痛和恐惧心理进行安慰和鼓励，以增强患者治疗的自信心。（3）护士协助医师对患者进行反向牵拉诱发痉挛或使肌张力升高，以便操作着触摸按压痉挛肌的肌腹进行注射。

3. 注射后护理

（1）注射后嘱患者卧床休息，24h 内避免注射局部擦洗和按摩，以免感染和药物扩散至非目标肌肉。（2）注射30 min内应严密观察患者的症状及体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征；若出现病情变化及时报告医生做出处理；对注射部位进行注射治疗后的消毒。观察皮肤有无皮疹、红斑等过敏症状；观察局部注射部位有无皮下淤血、渗血、肿胀等症状，有无不适感。（3）术后剩余药品及器械的处理。（4）在注射后肌痉挛缓解的最佳有效期内,指导患者及家属配合康复治疗师进行关节活动度训练、关节松动训练等综合康复训练，根据病情进行牵拉并穿戴踝足矫形器具,以最大程度地改善运动功能、矫正异常运动模式。

三、结果

  81例患者经A型肉毒毒素注射治疗，注射后并进行系统的康复训练及护理，所有患者肌张力均有不同程度下降，关节活动度得到了改善。痉挛明显缓解者63例，部分缓解28例，注射点出现皮下瘀点或瘀斑的3例，经处理后恢复，81例肌痉挛患者经肉毒素注射治疗后均达到了预期的效果。

四、讨论

    肉毒毒素注射缓解肌痉挛是目前公认的方法，其损伤小、疗效确切、方法简便易行,长期重复注射治疗无明显的副反应发生^[3]，目前已有大量的国内外文献证实了A型肉毒毒素在改善肢体痉挛应用中的有效性和安全性。其作用机制：肉毒毒素通过防止神经末梢突触前膜内乙酰胆碱的释放而阻滞神经肌肉接头处（neuromuscular junction, NMJ）神经冲动传递。肉毒毒素进入神经末梢后，裂解SNARE 蛋白复合体。SNARE蛋白复合体是负责神经递质囊泡和神经末梢细胞膜对接和融合^[4]。另外A型肉毒毒素尚可作用于感觉神经元，通过类似的机制减少谷氨酸和某些神经肽类神经递质如CGRP 和P 物质的释放，从而阻止疼痛信号从外周向中枢神经系统的传导，减轻患者引痉挛带来的痛苦

对肌痉挛患者进行系统的康复训练及护理可以优化肉毒毒素疗的效果。若不配合系统的康复训练及正确的康复护理，其注射后的治疗效果亦会很不理想。通过本研究对注射前、注射中、注射后进行的康复护理可发现：护理可以有效促进患者肢体功能的恢复，并改善患者的日常生活活动能力。其护理的重点在于注射前对患者和家属的宣教、注射中要求护士和医生之间的配合默契，同时要安慰患者，消除其紧张不安的情绪；注射后不良反应及并发症的观察和处理。有研究显示A型肉毒毒素对缓解上运动神经元损伤后的肌肉痉挛, 提高患者生活自理能力及运动功能疗效显著^[5]。本研究表明：完善的护理工作有助于减轻患者治疗过程中的痛苦，提高患者的舒适度，有助于临床上长效观察和治疗经验的总结，有助于BTX—A治疗达到最佳效果。

参考文献

[1] Leonard CT, Stephens JU, Strople SL. Assessing the spastic condition of individuals with upper motoneuron involvement:Validity of the myotonometer[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2001,82 (10):1416.

[2]汤晓夫，王荫椿 . 肉毒素临床治疗手册 ［M］ . 北京: 北京卫生出版社，2005: 155．

[3]韩旺,秦晓凌,罗蔚锋,等.长期重复应用A型肉毒毒素治疗面肌痉挛对面神经传导速度及CMAP的影响[J].卒中与神经疾病,2007,14(2):105-107.

[4] Dolly O. Synaptic transmission: inhibition of neurotransmitter release by botulinum toxins [J]. Headache, 2003, 43(1):16

[5]杨晓颜，许光旭，毛雅君等.肉毒毒素 A 对肌肉痉挛患者功能康复的作用[J]中国康复医学杂志, 2005 , 20（9）：675-679.

作者简介：

第一作者：于广湖，男，本科，主治医师，威海市立医院。

通讯作者：沈顺姬，女，博士，硕士生导师，主任医师，威海市立医院。