Analysis of clinical value of D-dimer in patients with cerebrovascular disease
TANG Qian qian
（Department of Neurology, Pukou Branch, Jiangsu People's Hospital, Nanjing 211800,China）
[Abstract] Objective To explore the practical role of D-dimer in the diagnosis and treatment of cerebrovascular disease (CVD). Methods Retrospective analysis was performed on the clinical data of hospitalized patients with cerebrovascular disease. Results Clinically common Transient ischemic attack (TIA), cerebral hemorrhage, cerebral infarction, and Subarachnoid hemorrhage (SAH) have different degrees of elevation in the onset of the disease, and those who continue to rise are seriously ill and have a poor prognosis. D-dimer was significantly increased at 1 h after cerebral infarction, and decreased after 6 h. After 24 h, it decreased to the level before thrombolysis, and slowly decreased within 48 h, 72 h, and 1 week, all of which did not reach the normal reference value range. The follow-up dropped to normal after discharge. If it continues to rise, it indicates a poor prognosis. Conclusion D-dimers may be a potential marker of CVD diagnosis. The D-dimer mass concentration has diagnostic and differential diagnostic value in CVD and non-CVD neurological diseases. D-dimer can be used as a specific indicator for the monitoring of thrombolytic therapy for ischemic cerebral infarction. However, in the analysis of the cause of the rise of D-dimer, comprehensive consideration should be made to avoid or reduce missed diagnosis and treatment and excessive diagnosis and treatment.
[Key words] D-dimer ; Cerebrovascular disease ; Intravenous thrombolysis
D-二聚体（D-dimer DD）是最简单的纤维蛋白降解产物,其质量浓度的增加反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进,对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义[1]。因其有高度的敏感性和阴性预示能力，被认为是深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除的金标准、在弥散性血管内凝血（DIC）的诊断及溶栓治疗监测等方面具有良好的临床应用价值，是近年来血栓性疾病研究热点之一[2,3,4]。随着D-二聚体检测推广普及，临床发现多种疾病都会引起D-二聚体增高[5,6,7,8]，为了全面认识D-二聚体检测在脑血管病 （CVD）诊疗中的实际作用，减少其检测参数应用中存在的一些误区，帮助医生对其做出及时准确的诊断、鉴别诊断并提供最佳的治疗策略，我们对住院 CVD患者检测D-二聚体进行临床分析，报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料：2018年1月-2018年12月在神经内科住院的CVD病人，入院后按我
国相关诊疗指南给予相应的处理[9]，有动态检测D-二聚体的患者207例，脑出血43例，男25例，女18例，年龄42-85岁，平均年龄62.02±9.13岁；短暂性脑缺血发作(TIA）36例，男21例，女15例，年龄41-82岁，平均年龄62.12±7.61岁；蛛网膜下腔出血（SAH）31例，男16例，女15例，年龄33-84岁，平均年龄60.02±8.51岁；脑梗塞87例，男51例，女36例，年龄43-89岁，平均年龄63.02±8.91岁；符合溶栓治疗指征，无禁忌症，病人及家人同意溶栓治疗的脑梗塞54例，给予rt-PA溶栓治疗，在发病后3h内10例，3-4.5h内29例，6h内15例；内科治疗效果差，符合手术指征,转外科治疗；患者均进行CT,MRI等影像学检查，符合全国CVD诊断标准[10]，合并症糖尿病22例，COPD 15例，冠心病57例，高血压156例，慢性肝病11例，慢性肾病7例，血液病6例，带瘤生存者3例，采用NIHSS评分为神经功能缺损程度评分标准。同期住神经内科检测D-二聚体非CVD患者42例，男23例，女19例，年龄35-85岁，平均年龄60.27±8.63岁为对照组。
1.2方法:患者入院开始治疗前及出院时采静脉抗凝血2ml，溶栓治疗的54例脑梗死溶栓前、溶栓后1h、6h、24h、48h、72h、1周、出院采血，同时进行NIHSS评分，标本送医院中心实验室检测，按实验操作规程进行，用日本SYSMEX CS5100全自动凝血分析仪及配套试剂（由希森美康医用电子（上海）有限公司提供）定量检测D-二聚体含量，该仪器的参考值<0.5ug/ml.
1.3统计学分析 采用SPSS18.0软件包进行数据分析与处理，计量资料以x ± S表示，组间数据的比较采用t检验，多组均数间的比较采用方差分析，p<0.05为有显著性差别。
2、结果
2.1 CVD病人与对照组入、出院时D-二聚体检测的含量，见表1。各种CVD的患者均升高，以脑梗死、脑出血明显，与对照组比较p<0.05有显著性差异，D-二聚体浓度脑梗死>脑出血>SAH>TIA,分别于对照组比较p<0.05，均有显著性差异，D-二聚体检测在CVD与非CVD的神经系统疾病中有鉴别诊断价值。
表1 各种CVD与对照组D-二聚体测定结果
组别 n 入院时DD含量（ug/ml） 出院时DD含量（ug/ml） 入院时NIHSS评分 出院时NIHSS评分
TIA 36 1.50±0.57 0.31±0.17 4±3 4±3
脑梗死 87 3.48±1.21 1.26±0.95 14±9 5±4
脑出血 43 2.62±0.52 0.99±0.54 12±9 5±4
SAH 31 1.78±0.82 0.49±0.26 10±8 4±3
对照组 42 0.29±0.18 0.26±0.19
2.2 54例脑梗死溶栓前后D-二聚体含量及NIHSS评分的变化，见表2。溶栓1h时D-二聚体明显升高，6h后开始下降，24h后下降到溶栓前水平，48h、72h、1周内缓慢下降，均未达到正常参考值范围以下，溶栓前后NIHSS评分下降，没有波动性变化。有一例脑出血入院时DD 4.25ug/ml,入院后持续升高，1周时达7.98ug/ml，NIHSS评分从 20分升到32分，影像学检查显示脑出血量增多，肺部出现炎症阴影，自动出院后去世。
表2脑梗死溶栓前后D-二聚体含量及NIHSS的变化
内容 n 溶栓前 溶栓后1h 6h 24h 48h 72h 1周 出院时
DD含量（ug/ml） 54 3.48±1.21 5.49±0.60 5.03±0.72 3.62±1.07 2.15±0.92 1.81±0.78 1.40±0.91 1.26±0.95
NIHSS评分 54 14±9 12±8 10±8 9±8 8±7 8±6 6±5 5±4
3讨论
3.1CVD在我国是常见病和多发病，也是中老年人致死和致残的主要原因，近年来有低龄化和向农村地区漫延的趋势，具有发病率高，致残率高，死亡率高和复发率高的特点，严重危害人类生命健康[10]。对CVD的研究最早可追溯到17世纪,直上世纪70年代CT应用于临床,明确了脑出血与脑梗死的诊断，提高了人们对CVD的定位与定性诊断,随后MRI，尤其是DWI的开发，使缺血性脑血管病的诊断更加方便、快捷；DSA能观察血管状况，为介入治疗创造了条件，开辟了介入神经放射技术治疗CVD的新纪元；这些技术对患者的诊断起到了决定性作用，但都操作复杂，价格贵且有创，有条件的病人和医院才能开展，需要寻找一种或多种简单易推广的CVD诊疗标志物.近年来，随着D-二聚体检测在CVD中的应用，越来越多的循证医学证据证明;用D-二聚体质量浓度来区分3种缺血性脑卒中[11];可预测脑卒中住院患者的病死率[12]，可作为出血性脑卒中患者神经功能损伤严重程度和预后不良的指标[13]。本组207例CVD患者D-二聚体检测结果表明：临床常见的TIA、脑出血、脑梗死、SAH在发病时均有不同程度的升高，尤其是持续升高者，提示病情重，预后差，说明D-二聚体可能是潜在的CVD诊疗标志物之一。本组病例较少，存在随机误差和偏倚，需进一步研究。
3.2临床神经病理学检查和神经影像学检查是脑卒中诊断的金标准，由于大多脑卒中起病急，病情重，需要急诊科或神经科医生快速诊断和鉴别诊断，才能及时给予科学治疗，现在新一代高敏的D-二聚体检测产品可以在20分钟内快速完成检测，这极大的帮助临床医生对CVD做出最佳诊疗策略。我们的临床资料显示D-二聚体质量浓度脑梗塞>脑出血>SAH>TIA,分别与对照组比较，均有显著性差异，说明D-二聚体质量浓度高低在CVD与非CVD的神经系统疾病中具有诊断和鉴别诊断价值，国内D-二聚体检测急诊临床应用专家共识认为D-二聚体检测不仅可以区分缺血性脑卒中的类型，对于脑卒中住院患者病死率的预测能力和出血性脑卒中早期神经损伤严重程度的评估都有较好的临床应用价值，但需要进一步开展多中心大样本的研究探索[1]。
3.3 溶栓是缺血性脑梗死治疗的新进展之一，它的理论基础是脑缺血半暗带的确定，存在于脑缺血后1h或3-6h，治疗时间窗的研究为发病后3h内、3-4.5h及6h内。3h内rt-PA静脉溶栓效果好[14],发病后3-4.5h静脉使用rt-PA仍然有效[15]，发病6h内进行rt-PA静脉溶栓仍可获益[16]，如何判断溶栓效果，除了症状好转，NIHSS评分数下降，影像学的变化观察等，但影像学检查在临床运用不方便，DD检测简便快速，能反复多次进行，是缺血性脑梗死溶栓治疗监测特异性指标[17]，得到国内外学者的认可：①溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，以后逐渐下降，提示治疗有效，②溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足，或脑梗死面积增大，或有引起DD升高其他疾病发生，要及时排除；③溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。 本组54例脑梗死溶栓前后D-二聚体含量及NIHSS评分的变化， 溶栓1h时D-二聚体明显升高，6h后开始下降，24h后下降到溶栓前水平，48h、72h、1周内缓慢下降，均未达到正常参考值范围以下，出院随访下降到正常。溶栓前后NIHSS评分下降，没有波动性变化。有一例脑梗死入院时DD 4.25ug/ml,给予溶栓治疗后持续升高，1周时达7.98ug/ml，NIHSS评分从20分升到32分，影像学检查显示脑梗死面积增大，肺部出现炎症阴影，自动出院后去世。本组D-二聚体阳性结果与临床转归及预后价值研究为回顾性分析，样本量较小，需扩大观察。
3.4 D-二聚体在CVD临床应用中的注意事项：尽管CVD有年轻化趋势，但仍以老年人群居多，老年人群合并引起D-二聚体升高的常见疾病多，见表3。此外，吸烟[18]、长途旅行或久坐、正常妊娠等非疾病状态也会引起体内D-二聚体的升高，因此，在D-二聚体升高的原因分析时要全面，避免单因素分析，用年龄调整阈值代替固定阈值[19]，既往血栓患者的D-二聚体水平低于新进发生血栓的患者水平，小血栓的D-二聚体水平低于大血栓，有一些时间较常的小血栓会出现亚临床表现或阴性结果，高滴度的类风湿因子，雌激素治疗，CA125等可引起D-二聚体水平假性升高，在方法学、质量控制、标准化以及临床应用相关的问题需要综合考虑[20-21]，避免或减少漏诊漏治和过度诊疗。
表3 引起D-二聚体质量浓度升高的常见疾病[1]
疾病类型
动/静脉血栓栓塞疾病 妊娠高血压/先兆子痫
急性肺栓塞 恶性肿瘤
急性主动脉夹层/动脉瘤破裂 心脏衰竭
严重感染/脓毒症/炎症 心房颤动
手术/创伤 心内血栓
脑静脉（窦）血栓症 肾脏疾病
急性心肌梗死 严重肝疾病
弥漫性血管内凝血
本文患者资料部分是在南京市第一人民医院神经内科住院医生规范化培训期间收集，特致谢！
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作者简介：汤倩倩 （1991-），女 硕士，研究方向，脑血管病。
