陈容校  浙江临海市第一人民医院 

周  艳  浙江台州医院 

病例

患者，女性，83岁，因“摔倒后腹痛3天，加重伴嗜睡1天。”入院。患者3天前如厕时不慎摔倒，3天来感下腹隐痛，未重视，近1天来疼痛加重，伴嗜睡，家人送来就诊。入院查体：嗜睡状态，体温不升，P 99次/分，BP 86/51mmHg 腹部平软，下腹部压痛，反跳痛可疑，肠鸣音减弱。辅助检查：血常规示“血红蛋白：80.0g/L 红细胞压积27.2% 血小板 115﹡10９/L”；肝胆脾B超检查提示“盆腔小量积液”；诊断性盆腔穿刺穿出不凝血性样物。初步诊断：失血性休克 肝脾破裂出血？入院后急诊行剖腹探查术，术后诊断“脾破裂”。术后予输血，扩容抗休克治疗。术后第3天，患者出现昏迷，呼吸急促，氧合差，查心电图提示“ST-T段改变”，血清肌钙蛋白-I 23.90ng/ml，肌红蛋白 459 ng/ml，肌酸激酶同工酶 176.0 ng/ml，考虑并发急性心肌梗塞，再次予气管插管，辅助通气，扩血管，维持循环稳定等保守治疗；术后第4天，查肝功能示“总胆红素 70.4 umol/L 直接胆红素 20.2 umol/L  间接胆红素50.2 umol/L 谷丙转氨酶1039.0IU/L，谷草转氨酶 2488.0IU/L”，考虑急性肝功能衰竭，予停用可能肝损害药物，护肝等治疗；术后第5天，患者出现心室颤动，予心肺复苏术，持续约5分钟，患者恢复自主心律。继续脱水降颅内压脑复苏治疗，呼吸支持，维持循环稳定。于术后第20天，肌钙蛋白-I基本恢复正常水平，患者嗜睡状态，血压116/70 mmHg肝功能基本恢复正常，但撤除呼吸机困难，予气管切开；术后第21天，患者出现柏油样便，胃肠减压引出黑褐色样液体，考虑上消化道出血，胃镜检查提示“食管炎伴糜烂出血，浅表性胃炎伴糜烂。”于术后第23天，患者再次出现心室颤动，氧饱和度下降，查心电图提示“ST-T压低”， 血清肌钙蛋白-I 26.58ng/ml，肌红蛋白996 ng/ml，肌酸激酶同工酶24.0ng/ml，总胆红素182.0umol/L，直接胆红素51.8 umol/L，间接胆红130.2 umol/L，谷丙转氨酶1080.0IU/L，谷草转氨酶 5200.0IU/L，考虑患者再次发生心肌梗塞，急性肝功能衰竭，抢救无效死亡。

讨论

当机体受到严重感染、创伤、烧伤等严重损伤后，两个或两个以上器官发生序贯性功能衰竭，就像多米诺骨牌一样序贯性地一个接一个地倒下，这一综合征称为多器官功能衰竭（MOF）。MOF的发病机制复杂，目前认为MOF与机体自身对感染、创伤的免疫炎症反应具有更为本质性的联系。本病例患者因不经意的摔倒导致脾破裂慢性出血，未予重视致失血性休克为诱因，后序贯性出现心肌梗塞、肝功能衰竭、呼吸功能衰竭、消化道功能障碍及再次的心肌梗塞、肝功能衰竭致最后的死亡，很典型的呈现出多脏器功能衰竭定义里的“两个以上器官序贯性功能衰竭”的征象。MOF的病死率很高，约60%-94%。本病例曾一度治疗有效，认为预后可能良好，但终因未能打断疾病进程而治疗失败。同时提醒我们，不要忽视平时生活中身体的小损伤，特别是老年人和小孩等特殊人群。

参考资料：ICU主治医师手册  邱海波 主编