严爵基，陈世鸿，陈灿，李镇维

【摘要】目的 观察腰硬联合麻醉中罗哌卡因不同的腰麻注药时间对血压、心率和麻醉效果的影响。方法 ASAⅠ~Ⅱ级施行腰硬联合麻醉成年病人320例，年龄20~50岁之间，分为剖宫产组（P组）、妇科手术组（F组）、下肢手术组（X组），以上各组再随机分为P1、P2，F1、F2，X1、X2亚组，各组穿刺间隙均为L2/3，所用药物均为0.75%盐酸罗哌卡因（耐乐品，阿斯利康公司生产），穿刺成功后回抽脑脊液稀释至浓度为0.5%，P1、F1、X1组罗哌卡因注药时间为20~30秒，P2、F2、X2组罗哌卡因注药时间为50~70秒。0.75%罗哌卡因用药量剖宫产组根据孕妇身高、体重，用量在1.0~1.3ml之间选择，其它各组用药量为0.02~0.03mg/kg。麻醉期间连续监测无创血压、心率、脉搏血氧饱和度、心电图，观察记录心率、麻醉平面、麻醉效果、恶心呕吐发生率，血压按无下降~下降10%以内、下降10~20%、下降20~30%、下降30~40%、下降40%以上分开详细记录。结果 20~30秒组血压下降程度、恶心呕吐发生率、最高麻醉平面明显高于50~70秒组，两组比较有非常显著性差异，麻醉效果两组比较无显著性差异。结论 罗哌卡因腰硬联合麻醉50~70秒的腰麻注药时间较为适合，对血压、心率的影响小，麻醉效果满意。                       【关键词】 罗哌卡因 腰麻 注药时间 血压下降程度 麻醉效果

     罗哌卡因是近年引进的氨基酰胺类局麻药，其批准用于蛛网膜下腔麻醉（腰麻） 时间不长。经查阅文献发现有多种不同的注药时间，有0.1ml/秒^[1]、0.2ml/秒^[2]、0.3ml/秒^[3]、0.1~0.3ml/秒^[4]、30秒^[5]、60秒^[6]，实际临床麻醉工作中发现采用0.1~0.3ml/秒较快的推注时间，严重低血压及麻醉平面过高的发生率极高。故此我们根据对血压、心率及麻醉效果的影响，初步探求一个较为合适的罗哌卡因腰麻注药时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料 ASAⅠ~Ⅱ级施行腰硬联合麻醉成年病人（20~50岁）320例，分为剖宫产组（P组，n=160），妇科手术组（F组，n=80），下肢手术组（X组，n=80），以上各组再随机分为P1（n=80）、P2（n=80），F1（n=40）、F2（n=40），X1（n=40）、X2（n=40）亚组。

1.2 麻醉方法 患者入室后监测无创血压、心率、脉搏血氧饱和度、心电图，开放静脉通路，麻醉前输入250~500ml羟乙基淀粉注射液，剖腹产孕妇常规吸氧。行L2/3间隙穿刺，成功后接上吸有0.75%罗哌卡因原液的注射器，回抽脑脊液稀释至浓度为0.5%，P1、F1、X1组以20~30秒时间匀速注入，P2、F2、X2组以50~70秒时间匀速注入。0.75%罗哌卡因用药量剖宫产组根据孕妇身高、体重，用量在1.0~1.3ml之间选择，其它各组用药量为0.02~0.03mg/kg。

1.3 观察项目 用药量、心率、感觉阻滞起效时间、麻醉平面、麻醉效果、恶心呕吐、心率减慢发生率，血压按无下降~下降10%以内、下降10~20%、下降20~30%、下降30~40%、下降40%以上分开详细记录，低于基础血压30%以上或收缩压低于90mmhg静脉应用升压药物，心率低于55次/分应用阿托品。麻醉效果评定：优 病人无痛，肌肉松弛，无或仅有轻微不适，不需要加用任何镇静镇痛药物；良 病人诉轻度疼痛不适，肌松尚可，需要加用辅助性镇静镇痛药物完成手术；差 病人有明显疼痛、牵拉痛，肌肉紧张，需使用较大剂量镇静镇痛全麻药才能完成手术。

1.4 统计学处理 所有数据均用 SPSS11.0统计软件包进行处理。血压数据以百分比表示，数据用均数 ±标准差表示。组间比较用成组 t检验 ,组内比较行配对 t检验 。比率应用卡方检验。计量资料采用方差分析，计数资料采用X检验。

2 结果

2.1 一般资料的比较：各组亚组之间病例年龄、身高、体重、ASA分级差异无显著性。

2.2  血压下降情况的比较，血压无下降~下降10%以内，P组与F组、X组比较有非常显著差异，P<0.01；P1与P2、F1与F2、X1与X2之间有非常显著差异，P<0.01。血压下降20%以上及下降30%以上，P组与F组、X组比较有显著性差异，P<0.05；P1与P2、X1与X2之间有显著性差异，P<0.05；F1与F2之间无差异，P>0.05。结果详见表1 。

2.3  麻醉效果、不良反应及术中用药情况的比较：感觉阻滞起效时间P1、F1、X1组比P2、F2、X2组快，最高麻醉平面P1、F1、X1组比P2、F2、X2组高，其中以P组较明显。麻醉效果P1与P2、F1与F2、X1与X2之间无显著性差异，P>0.05。恶心、呕吐、心率减慢的发生率，P组与F组、X组比较有显著性差异，P<0.05，其中恶心、呕吐发生率P1组与P2组比较亦存在显著性差异，P<0.05，而F1组与F2组、X1组与X2组比较无差异性，P>0.05。心率减慢的发生率各亚组之间无显著性差异，P>0.05。使用辅助性药物P组与F组、X组比较有显著性差异，P<0.05，各亚组之间无差异性，P>0.05。结果详见表2 。    

表1 血压下降程度及占该组总数百分比(例 )

  表2  麻醉效果、患者不良反应及术中用药情况

3 讨论

脊麻阻滞平面与用药剂量、浓度、给药速度、药物与脑脊液的比重等有直接关系。腰麻后血压下降的机制主要是外周血管扩张^[7]以及肌肉松弛失去对血管的挤压作用，影响全身血容量的再分配，也可因麻醉平面过高引起^[8]。以较慢的速度注药，麻醉平面不会上升过高，回抽脑脊液稀释后药物容量增加，也可保证扩散的平面足够。麻醉平面阻滞以感觉神经阻滞为主，感觉阻滞平面可较运动神经阻滞高2~4神经节段，肌肉的张力对静脉的回流具有挤压作用，肌泵的作用还存在，有助于回心血量的增加，从而保持了血流动力学的稳定。由于妊娠生理的影响，孕妇腹压增高，使硬脊膜外腔内的静脉充血，硬脊膜向内推移，造成蛛网膜下腔容积缩小，麻醉药扩散范围相应扩大。因此孕妇腰麻用药量要比非孕妇减少1/3至1/2。所有组别观察中，我们均常规在腰麻注药前输入250~500ml的羟乙基淀粉，预先扩容，预防血压下降^[9]。剖宫产组已减少了用药剂量，但低血压发生率仍然比其它组要高，而采用20~30秒的注药时间血压下降更明显，特别是下降20 %以上比例为50%，恶心呕吐发生率也比其他组显著升高，而以50~70秒的速度注药，血压下降在 20%以上的仅有 22.5%。在F2和X2亚组，血压下降在10%以内甚至无下降的分别为60%和77.5%，下降30%以上的没有，结果说明以50~70秒的注药时间对血流动力学的影响小。所有手术前半程腰麻麻醉效果均满意，到手术后半程，因为麻醉平面消退，出现疼痛和/或不适，此时予以硬外追加药物和或静脉用药。因减少了用药量，我们观察到在剖腹产组的麻醉平面消退较快，手术后半程出现不适要应用辅助药物的病例数按比例比其它组要多。妇科手术组手术后期因平面消退出现牵拉反应导致病人轻度不适数例的例数较少，且F1组和F2组差异无统计学意义（P>0.05）。下肢手术组则全程麻醉效果满意。在数据收集之初，我们曾选取了10例剖腹产病人以0.1~0.3ml/秒的速度注药，结果10例病人均出现20%以上幅度的血压下降，其中5例达40%，需使用升压药。选取了10例妇科病人以80~90秒以上的时间注药，结果有8例麻醉平面不够，麻醉效果不理想，需加用镇静镇痛药物。出于医学伦理学角度考虑，明知对病人有非常不利和危险的结果，我们不能继续按此种方法施行麻醉，我们摒弃了以0.1~0.3ml/秒的速度注药及80~90秒以上的时间注药，而选取20~30秒和50~70秒时间注药进行观察实验。综上所述，经初步观察发现， 将0.75%罗哌卡因腰麻用脑脊液稀释至0.5%浓度后以50~70秒的时间注药对血流动力学影响小，血压下降幅度不大，麻醉效果满意。

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