李鸿雁^*  （河北省廊坊市人民医院 065000）

【摘要】目的 探讨经阴道超声检查在预测妊娠晚期子宫破裂或先兆破裂中的临床价值。方法 检测190例瘢痕子宫妊娠和170例正常子宫妊娠晚期的子宫前壁下段肌层厚度，并与手术结果对照，探讨其与子宫破裂的相关性。结果 经阴道超声检查前壁肌层厚度0～1.0mm27例中，子宫破裂4例，子宫先兆破裂17例；前壁肌层厚度1.1～2.0 mm124例，子宫先兆破裂10例；前壁肌层厚度≥2.0mm209例，未发生子宫破裂或先兆破裂。结论 经阴道超声检测妊娠晚期子宫前壁下段肌层厚度能预测子宫破裂或先兆破裂的发生，指导临床选择分娩方式。

【关键词】经阴道超声；瘢痕子宫；先兆破裂

近年来，随着剖宫产率的不断上升, 再次妊娠时瘢痕子宫的比率也相应提高。妊娠子宫破裂是产科最严重的并发症之一，围产死亡率>50％，母体死亡率10％～40％^[1-2]。对于瘢痕子宫再次妊娠者，子宫破裂的危险性增加。如何尽早发现子宫瘢痕部位的异常、避免子宫破裂的发生是一大难题，本研究通过经阴道超声检测妊娠晚期子宫前壁下段肌层厚度，并与手术结果对比，以评价经阴道超声在预测子宫破裂和先兆破裂中的指导意义，为临床医师选择正确的分娩方式提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2011年10月～2013年10月住院病例360例，年龄21～43岁，平均30岁。其中瘢痕子宫190例，均为子宫下段剖宫产术后，术后时间12个月～15年，非瘢痕子宫170例。全部病例均为单胎、妊娠36～40周，且在超声检查1周内经剖宫产手术后证实。

1.2 仪器与方法

采用Philips iu22彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3.5～5.0 MHz，腔内（经阴道）探头频率5.5～7.5 MHz，于剖宫产术前1 周内进行检查。先用腹部探头对胎儿、胎盘等进行常规检查。再取膀胱截石位，将腔内探头套入无菌避孕套，放入阴道顶端，观察子宫前壁下段结构是否完整、连续，有无肌层缺损情况。正常子宫前壁下段在声像图上显示为三层结构，由内到外依次为回声稍强的绒毛膜脱膜层，中间回声减低为肌层，最外层强回声为脏层腹膜反折。找到肌壁最薄处，放大图像，仅显示部分先露和子宫前壁下段及膀胱后壁，测量子宫前壁下段低回声肌层的厚度，测量3次，取平均值。避免在宫缩时检查。

2 结 果

2.1 子宫肌层厚度比较

子宫前壁下段肌层厚度：正常子宫下段肌层厚度为≥2mm^[3]。瘢痕子宫组0～3.0mm，平均1.61 mm，非瘢痕子宫组1.4～3.8mm，平均2.51 mm。190例瘢痕子宫中，剖宫产术中诊断子宫破裂或先兆破裂29例，占15.3％，其子宫前壁下段肌层厚度为0～1.5mm；肌壁完整161例，其子宫前壁下段肌层厚度为1.0～3.0mm。非瘢痕子宫组170例，剖宫产术中诊断子宫先兆破裂2例，占1.2％，168例肌壁完整。见表l。

表1 瘢痕子宫与非瘢痕子宫前壁下段肌层厚度比较       例

2.2 超声检查与手术结果对照

2.2.1 子宫前壁下段肌层0～1.0mm27例，均为瘢痕子宫；声像图表现为子宫前壁下段厚薄不均，肌层低回声带纤细或局部仅见强回声的浆膜层，术中示4例子宫瘢痕处肌层部分裂开2～4cm，17例子宫前壁下段瘢痕处有1.0～3.0cm的薄弱区，肌层菲薄，呈膜状，胎头清晰可见，其中3例伴有羊膜囊膨出，且与膀胱后壁粘连。6例宫壁完整。

2.2.2 子宫前壁下段肌层1.1～2.0mm124例，瘢痕子宫98例；术中8例子宫前壁下段局部肌层菲薄，呈膜状，90例子宫前壁下段完整。另26例为非瘢痕子宫，术中2例子宫前壁下段肌层菲薄，呈膜状，24例宫壁完整。

2.2.3 子宫前壁下段肌层≥2.0mm209例，瘢痕子宫65例，非瘢痕子宫144例；声像图表现为子宫前壁下段肌层连续，回声均匀，术中示子宫壁均完整。

3 讨论

子宫下段是子宫的动态变化部分，在孕33周时子宫下段基本形成。妊娠后期随着子宫的增大，子宫下段逐渐拉伸，变长变薄，而子宫瘢痕可限制子宫下段的拉伸。瘢痕子宫在再次妊娠的晚期或分娩期易发生子宫破裂或子宫切口裂开，是再次妊娠灾难性的并发症之一^［4］。

子宫破裂是一个渐进的过程，分为先兆子宫破裂和子宫破裂2个阶段，子宫破裂又分为不全子宫破裂和完全子宫破裂。在不全子宫破裂阶段，子宫肌层部分或全层破裂，子宫浆膜层完整，宫腔和腹腔不相通，临床上极易忽视。而完全子宫破裂阶段，子宫全层破裂，宫腔和腹腔相通，孕妇腹腔内大量出血，出现休克，胎儿死亡。在先兆子宫破裂和不全子宫破裂阶段孕妇一般无明显临床症状，常规产科检查难以发现，应用超声观察子宫前壁下段肌层的厚度能及时诊断和预测子宫破裂的发生，适时选择手术，避免对母儿产生严重危害。国内学者^［5]主要通过腹部超声检测子宫下段厚度，预测子宫破裂。而腹部超声检查易受肠气干扰、腹壁瘢痕及肥胖等因素的影响，图像不清晰，容易漏诊。经阴道彩色多普勒超声可直观、清晰地显示子宫前壁下段肌层回声情况，可重复性追踪，特别是对子宫破裂的及时诊断，可提供明确的诊断依据，指导选择最佳的治疗时机。杨祖菁^［1]研究认为应用阴道超声测量子宫下段的厚薄，对有剖宫产史的孕妇进行评价，其敏感性和特异性分别为86.7% 和100%。

本研究通过阴道超声检测360例子宫下段肌层厚度并与手术结果对比，分析子宫前壁下段肌层厚度与子宫破裂的相关性，发现分娩前有剖宫产史的孕妇其子宫下段厚度薄于无剖宫产史者，且子宫肌层越薄，发生子宫破裂或子宫先兆破裂的几率越大。在本研究中，子宫下段肌层厚度0～1.0mm者，27例手术结果为子宫破裂或先兆破裂，全部为瘢痕子宫，所以，此类患者应及时终止妊娠，避免子宫破裂的发生；子宫前壁下段肌层为1.0～2.0mm者，术中证实10例子宫前壁下段局部肌层菲薄，呈膜状，其中8例为瘢痕子宫，另2例为非瘢痕子宫，此类患者继续妊娠有一定风险，应密切观察，择期剖宫产术；子宫前壁下段肌层≥ 2.0mm者，未发生子宫破裂或先兆破裂，此类患者可继续观察，试行阴道分娩，但应防止在分娩过程中子宫破裂或先兆破裂的发生。

综上所述，经阴道超声检测妊娠晚期子宫前壁下段肌层厚度，能较为准确地诊断和预测子宫破裂或先兆破裂的发生，评估母婴围产期风险．减少并发症，对临床选择剖宫产时机及恰当的分娩方式提供准确依据，尤其对减少有剖宫产史孕妇发生子宫破裂的风险具有重要的临床意义。

参考文献

[1] 杨祖菁．剖宫产后再次妊娠并发子宫破裂的早期诊断[J]．实用妇产科杂志，2004，20(5)：261—262．

[2] 俞丽萍．B超筛查妊娠晚期子宫缺陷的研究[J]．浙江临床医学，2005，7(4)：411—412．

[3] Kushtagi P,Garepalli S Sonographic assessment of lower uterine segment at term in women with previous cesarean delivery.Arch Gynecol Obstet.2010 Feb 10. [Epub ahead of print]

[4] 贾丽. 157 例瘢痕子宫再次剖宫产术中出血情况分析［J]. 中国医导报,2010，7(11): 48-49．

[5] 王海波，周艾琳,高飞等. 应用B超筛查妊娠晚期子宫瘢痕缺陷初探[J]. 中华围产医学杂志，2003，6(5): 263-265.