杨卓

^{解放军二五二医院放射科，河北保定 071000}

[摘   要]目的：探讨东芝320排640层动态容积CT胸痛三联一站式扫描技术及临床应用。方法：对近期15例急性胸痛患者进行640层螺旋CT回顾性心电门控肺动脉，胸主动脉和冠状动脉联合检查，在固定造影剂量的情况下，选择恰当条件，运用造影剂跟踪技术准确启动扫描程序。结果：12例患者肺动脉和主动脉增强后CT值均大于250HU，冠状动脉显影质量优。1例患者胸主动脉，冠状动脉显影良好，肺动脉充盈欠佳。2例患者由于心律过快导致冠脉显影欠佳。结论：320排640层螺旋CT胸部一次增强扫描即可同时获得肺动脉，胸主动脉和冠状动脉重组图像，对于肺栓塞，主动脉夹层和冠心病等导致的急性胸痛疾病是一种无痛安全方便的检查方法，对临床具有重要的应用价值。

【关键词】体层摄影 X线计算机 三联一站式 肺栓塞 主动脉夹层 冠心病

急性肺栓塞，急性主动脉夹层和急性冠状动脉综合征是临床急性胸痛患者的常见病因，被称为胸痛三联征。是非外伤急症的主要原因，死亡率很高。由于三者均有相同的急性胸痛等指征，但治疗方式各不相同，所以早期诊断十分重要，随着320排640层螺旋CT时间分辨率和空间分辨率的提高，加上320排CT拥有320排0.5mm探测器，扫描覆盖宽度达16 cm完全可以一次扫面覆盖肺动脉，胸主动脉和冠状动脉并清晰重建其血管影像，是急性胸痛患者有效的诊断和重要的筛查手段。本文总结近一段时间内15例急性胸痛患者行320排640层动态容积CT三联一站式检查的情况探讨如下：

资料和方法

1.1 一般资料：

收集近期15例病案，男11例，女4例，年龄38-55岁，平均47岁，体重60-85kg。全部患者均有急性胸痛症状，疼痛时间2-12小时，急诊平车推入，根据资料无法准确鉴别急性肺栓塞，主动脉夹层和急性冠状动脉综合征。患者均无严重心肝肾功能不全，无严重心律不齐，既往无明确碘过敏史。

1.2  检查方法及参数

1.2.1 扫描前准备   检查前检测患者心律，研究表明，三联一站式检查中冠状动脉成像质量随着心率的增加而降低，故为了得到满足临床需求的影像，心律将尽可能低的控制在每分钟70次以下，对心律超过70次/分者，给予倍他乐克25-50mg。而后对患者进行呼吸训练，进行呼吸训练时，告知患者要根据语音提示做（屏气不好患者屏气时应有患者家属对其捏鼻配合），屏气时按正常呼吸屏气，不可大幅度吸气，不可随意屏气或提前屏气，反复训练患者直至掌握。向病人交代在扫描过程中注射对比剂时会有全身快速发热的感觉、喉部发苦发热，可刺激喉部，应尽量避免咳嗽、打喷嚏、呃逆及吞咽动作，以免影响图像质量。

1.2.2 检查设备及扫描方法   应用320排640层动态容积CT回顾性心电门控下全胸部螺旋扫描，扫描首先确定常规心脏冠脉范围，然后确定胸痛三联的范围自主动脉弓顶部至心脏膈面下1cm，采用Medrad公司的stellant双筒高压注射器以4.0 ml/s速度注射70ml造影剂欧乃派克（Omnipaque 350mgl/ml）,再以4.0ml/s的速率注射30ml的生理盐水（为了达到注射速度和团注效果，笔者采用20G直头套管针留置，经肘静脉穿刺注射）。采用SureStart造影剂跟踪技术，将检测层面置于气管分叉下1cm，确定检测层面为肺动脉干并同时启动两个ROI，分别置于肺动脉干不同位置，并设定阈值120HU，在肺动脉干浓度达到阈值后做吸气屏气后触发，扫描时间12-20秒。

1.2.3 图像后处理    扫描结束后将容积数据包传至vitrea Fx 工作站采用多维平面重建（MPR），曲面重建（CPR），容积重建（VRT）和最大密度投影（MIP）等方式分别对肺动脉，胸主动脉和冠状动脉进行重建，全方位处理各个血管。

1.2.4图像评价    由专业医生测定肺动脉干层面的升主动脉，降主动脉CT值，以CT值>250HU作为满足临床诊断要求的指标，要求血管走形连续，管壁边缘清晰，无运动伪影。冠状动脉图像根据最新15分段法对各个主要节段进行分析，按血管显示是否清晰，血管周围是否模糊，管腔内是否能够评定，有无运动伪影等进行5分制评分。

结  果

       2.1图像质量分析     15例患者均完成检查，12例患者扫描成功，1例患者肺动脉显影欠佳， 2例患者由于心律过快导致冠脉显影欠佳。12例成功患者心律均控制在65次/分，可以清晰显示肺动脉，胸主动脉及冠状动脉，其中发现肺动脉栓塞患者4名，主动脉夹层患者5名，冠脉狭窄3名，另外3名患者肺动脉显影欠佳的确诊为降主动脉夹层，冠脉显影不清的肺动脉和胸主动脉均无异常，考虑为冠心病。

      2.2临床追踪    4例肺动脉栓塞患者经溶栓治疗后康复出院，6例主动脉夹层患者接受主动脉支架治疗后症状明显减轻，另外5例考虑急性冠心病患者住心内科治疗其中3例行血管造影并接受支架术，CTA与DSA结果基本一致。

      讨  论

      （1）320排螺旋CT急性胸痛综合征鉴别诊断的价值    急性胸痛是临床急诊常见病之一，因为体征的相似，临床医生仅依靠询问病史和常规检查极容易把主动脉夹层诊断为急性肺栓塞，研究显示在早期的发病中，主动脉夹层有一部分在24小时后才能被显示，而其48小时内的死亡率非常高，同样，肺动脉栓塞也表现为非特异性指征，临床医生立即做出诊断也较为困难，相对于昂贵而又复杂有创伤的DSA检查，螺旋CT三联一站式检查无疑是给广大患者带来了福音，不仅可以对胸部心源性（冠心病、心包炎等）和血管源性疾病（主动脉夹层和肺动脉栓塞等）作出诊断，而且还能准确诊断出非血管性病变，为医生的早期诊断提供了准确的信息，为医生选择正确的治疗方案提供了最直接的条件，为病人的前期抢救赢得了宝贵的时间。

       （2）320排螺旋CT胸部三联一站式检查成像质量    CT的成像质量直接影响到对急性胸痛的诊断评估，64排CT由于扫描采用薄层，小螺距扫描造成扫描时间的延迟，使患者辐射剂量明显增大，对屏气不佳和心律过快的患者更是严重影响其成像质量，320排CT的诞生不仅消除了上述影响，而且在尽可能的降低辐射剂量和对比剂用量的同时获得出高质量的冠脉，肺动脉和主动脉图像，对冠状动脉较小分支显示的更为清楚，320排螺旋CT拥有16CM宽度的探测器，旋转时间最快可达到0.25s/r，时间分辨率和空间分辨率非常高，一站式联合扫描可在几秒内完成，并且利用心电门控一次触发即可获得完整的胸部动脉图像，使对比剂的用量降到了最低（15例患者对比剂用量均不超过70ML），大大的降低了患者肾脏的负担，非常适用与急诊患者检查。

        （3）320排螺旋CT胸痛三联检查对冠状动脉成像质量的影响    由于行3联检查的患者大多是急诊患者，时间紧，无法按照单纯性冠脉检查一样测定心律和呼吸训练，也来不及用扩张血管的药物进行人工干预，本组病例中就有两例因为心律过快造成后期冠脉图像显示欠佳，成功率86%远低于320排CT单纯性冠脉98%以上的成功率。

         （4）320排螺旋CT胸痛三联检查对肺动脉和主动脉成像的影响    因为循环的原因造成造影剂到达各处的时间有一定的差异，不像单纯性肺动脉和主动脉检查那样观察准确，就会造成扫描时间或早或晚，本案中的一名患者就是因为扫描过晚造成肺动脉内造影剂非常淡，实际CT值低于180HU，并且3联检查中肺动脉的显示仅局限于肺动脉干和近端，对远端细小的分支充盈不是很好，所以对扫描时间的掌握还有待进一步的研究

（5）本组病例选用的东芝320排640层螺旋CT心电门控下螺旋扫描在胸痛三联一站式检查的经验告显示，它可以同时获得肺动脉，胸主动脉和冠脉的高质量图像，并且薄层的容积数据极大的提高了空间分辨率和密度分辨率，降低了部分容积效应，为图像的后处理提供了丰富的信息基础，但是本案中有3例病例未能显示达到满意，这与患者自身素质，心肺功能减弱及心律过快有很大的原因，大多数病案的成功说明东芝320CT在胸痛三联一站式检查中还是有着不错的表现，在检查手段上我们还要更多丰富扫描方式，进一步降低辐射剂量，使检查趋近于完美。

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