京津冀社会保障一体化过程中的医院目标取向和消费者心理问题之研究

所属分类：发展战略论文  日期：2018-06-21  浏览：次

 

摘要：京津冀协同发展已被确定为国家重大战略，京津冀社会保障一体化的问题随之产生了。北京的三甲医院和河北的小医院共同争夺小病患者的局面是阻碍京津冀社会保障一体化的一个重要问题。本文借助Hotelling空间模型构造了一个信息不对称条件下北京三甲医院和河北小医院共同争夺小病患者的一般均衡模型。研究结果显示，若北京三甲医院能以社会利益为重，会为患者提供一个比北京三甲医院以自身利益为重时更高的医疗质量。其次，如果转移到河北的北京医保患者不提高对诊治质量的偏好程度，而只是根据以往经验，偏见，或者医院的品牌而选择是去北京三甲医院就诊，患者在北京三甲医院得到的真实诊治质量甚至会低于在河北小医院得到的真实诊治质量。上述结论为解决阻碍京津冀社会保障一体化的北京的三甲医院和河北的河北小医院共同争夺小病患者这一个重要问题提供了科学的理论依据。

关键词：京津冀 社会保障 小病大医

 

 

一、引言

 

2014年，习近平总书记指出，实现京津冀协同发展是一个重大国家战略，要坚持优势互补，互利共赢，扎实推进，加快走出一条科学持续的协同发展路子。2015年5月《京津冀协同发展规划纲要》发布，纲要指出，推动京津冀协同发展是一个重大国家战略，核心是有序疏解北京非首都功能，要在京津冀交通一体化、生态环境保护、产业升级转移等重点领域率先取得突破。这意味着，经过一年多的准备，京津冀协同发展的顶层设计基本完成，推动实施这一战略的总体方针已经明确（资料来源：家发改委网站）.

既然《京津冀协同发展规划纲要》已明确将产业升级转移作为京津冀一体化的三个突破口之一，而产业的转移又与劳动力的转移是密不可分的，因此作为依附在劳动力之上的京津冀社会保障一体化的问题就显然非常重要和紧迫了。也就是说，如何在劳动力的大量跨区域流动成为新常态的情况下，实现一体化的京津冀社会保障制度并进而促进劳动力在京津冀区域内积极的流动是将要面临的重要问题。

社会保障制度主要是由社会福利、社会保险、社会救助、社会优抚和社会安置组成。现代社会保障制度的核心部分是为劳动者提供的社会保险，社会保险项目又分为养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险。这其中，养老保险最重要的险种而医疗保险是最复杂的险种。医疗保险是仅次于养老保险的重要险种，这是因为医疗保险的基础保障作用仅次于养老保险。同时，医疗保险还是所有社会保险项目中最复杂的险种，这是因为医疗保险在所有社会保险中涉及了最多的利益相关方，政府，企业，劳动者，医院，商业医疗保险机构等。

在如何实现京津冀医疗保险制度的协同上，会涉及到京津冀医疗保险协同的制度设计，京津冀医疗保险的跨区域转移对接，京津冀公共医疗服务一体化，京津冀医疗保险协同中商业医疗保险机构的作用等诸多问题。这其中有一个很容易被忽视实际却很重要的问题，这就是京津冀社会保障一体化过程中的医院目标取向和消费者心理问题。具体来说，北京每天就云集了大量的外地来京就医人群，这其中很多患者就来自河北，这里面就涉及到医院目标取向和消费者心理问题。

依照中国现行《医院分级管理办法》的规定，对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平，医院共分三级十等，实际执行中，一级医院不分甲、乙、丙三等。等级的划分是按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力等按1000分计分而划分出来的。从目前的医疗机构分级来看，一级、二级以及三级医疗机构提供的医疗服务水平存在明显的差异（陈华，2010）。根据患者的病情，我们可以将患者简单地区分为小病患者和大病患者。北京的三甲医院由于拥有更先进的设备，更高素质的医生，更高的管理水平，因此从全社会资源最优利用的角度来看，北京的三甲医院应以诊治大病患者为主，兼收小病患者。但如果北京的三甲医院完全从自身经济利益最大化出发或者患者盲目崇拜北京的三甲医院，就会出现北京的三甲医院和河北的河北小医院共同争夺小病患者的局面，从而带来资源利用上的效率损失和全社会的福利损失。

此外，这一问题还是阻碍京津冀医疗保险制度协同的一个重要因素。试想，即使实现了京津冀医疗保险的跨区域转移对接，但如果北京的三甲医院完全从自身经济利益最大化出发或者转移到河北的北京医保患者仍然盲目崇拜北京的三甲医院，这样包括河北在内的大量外地就医人群云集北京的现象以就不会得到根本改观，医保异地互通互连的实际效果仍会大打折扣，这将关乎到京津冀三地医疗保险制度能否实现真正的协同。

目前，国内有一些零星的关于如京津冀医疗保险跨区域转移对接，建立京津冀医疗资源共享机制，探索建立京津冀医疗联合体的文献，如杨健（2016）在“京津冀社会保障协作"制约因素与策略选择”中分析了推进京津冀社会保障协作的制约因素，如京津冀社会保障协同管理机构缺失，京津冀社会保障制度中存在冲突性，障碍性规定等。董黎明（2011）认为，国内学者对各地社会保障一体化的实践进行了相关研究。各地关于医疗保险制度一体化的制度创新和付诸实施的模式探索日趋增多，如北京河北共享医疗资源和建立医疗共同体等。而如何从转变北京三甲医院的目标取向和转变就医者心理的文献几乎没有。

但是，可以借鉴的关于大医院和小医院共同争夺小病患者的研究有很多。如薛新东和潘长刚（2009）建议通过市场化路径组建医疗集团从而解决“小病大医”带来的逆向选择问题。李银才（2015）用制度分析方法发现只有去除制度障碍才能实现真正的分级诊疗。邹晓旭等（2015）基于激励相容理论，从理论层面探讨了分级医疗服务体系中各利益相关方的博弈关系及行为选择。国内关于公立医院公益性和逐利性的研究同样有很多。张娟和黎东生（2007）根据委托代理理论发现，要使公立医院回归公益性，政府必须重新设计医院医疗体制改革的激励约束条件。方云等（2014）以博弈论为工具，发现公立医院责任缺失行为交织着较为复杂的经济驱动性、心理驱动性和社会驱动性，是公立医院多重价值博弈的结果。姚瑶等（2015）用实证方法发现公立医院并不比非公立医院具有更大的利他性。

本研究的特色在于借助Hotelling空间模型，从博弈论视角定量地分析了信息不对称条件下北京三甲医院和河北河北小医院共同争夺小病患者时医患双方的策略互动及其后果，如北京三甲医院的价格和医疗质量选择，患者的医院选择等。这样，就为解决京津冀社会保障一体化过程中的医院目标取向和消费者心理问题提供了科学的理论解释。

 

 

二、基本模型

 

 

在Yasuo (2009)模型的基础上，本文构造如下的基本模型。借助Hotelling空间模型，首先假定一个长度为1的线性城市。该城市有两个医院，即。医院0为北京三甲医院，固定在0的空间位置上。医院1为河北河北小医院，固定在1的空间位置上。北京三甲医院既可以诊治大病也可诊治小病，河北河北小医院只能诊治小病。如患者患大病，则只能去北京三甲医院。如患者患小病，则既可选择去北京三甲医院也可选择去河北河北小医院。如前所述，本文研究的是患者患小病的情形。此时，如患者去北京三甲医院就诊，患者需为每次诊治支付的费用。如患者去河北河北小医院就诊，患者需为每次诊治支付的费用。医院在诊治患者时选择一个医疗服务质量，以表示，为简单起见，假定。对医院是完全信息，但对患者是不完全信息，即在医疗服务质量上，医院和患者存在着信息不对称。借鉴Montefiori (2005)的均值-方差法，本文用表示患者对医疗服务的感知质量，。假定服从均值为，方差为的正态分布，即。所有患者均匀地分布在[0,1]的空间位置上，以表示。患者与北京三甲医院的距离为，与医院的距离为。如患者选择去北京三甲医院就诊，需支付的费用。如患者选择去河北小医院就诊，需支付的费用。假定患者拥有金额为v的金钱。这样，患者的效用函数可以表示为：

 

 

这里，表示患者对感知质量的偏好程度，为简便起见，本文假定，这样可以确保内点解的存在。是与感知质量相联系的相关系数。可知，对在（见下式）位置的患者来说，选择北京三甲医院和河北小医院的效用是一样的，即

 

                      (1)

这样，位于的患者（以表示）会选择去北京三甲医院就诊，而位于的患者（以表示）会选择去河北小医院就诊。这样，患者的消费者剩余（以CS表示）即为：

 

             

 

经整理后得到，

 

 

 

假定医院的利润为。                                （2）

其中表示患者对医院的需求，也即医院治疗患者的人数。表示医院的固定成本。这一公式的含义是医院诊治患者收取的价格越高，其利润越大。医院选择的诊治质量越高，其利润越小，因为医院需为高质量诊治付出更多的成本。医院治疗患者的人数越多，其利润越多。医院的固定成本越大，其利润越少。这些与现实都是相符的。这样，北京三甲医院和河北小医院的利润函数分别为，

 

                                                  （3）

                                               （4）                                      

 

社会福利，即北京三甲医院的利润函数，河北小医院的利润函数和患者的效用函数三者之和，以W表示，即

 

经整理后得到，

 

 （5）

 

借鉴Bös(1991)，我们构造北京三甲医院的目标函数为

 

                                                   （6）            

这里，表示北京三甲医院对社会福利的偏好程度。当时，表示北京三甲医院完全以社会福利为重。当时，表示北京三甲医院完全以自身利益为重，在本文中即表现为北京三甲医院同河北小医院是完全竞争关系，也即，北京三甲医院同河北小医院共同争夺小病患者。

三、一般均衡

 

 

在本部分，我们将研究在信息不对称条件下北京三甲医院和河北小医院在医疗服务市场上的一般均衡问题。本文中的表示患者患者对医疗服务的感知质量，而则是医院提供的真实医疗服务质量。我们进一步假定，患者感知质量的均值等于医院提供的真实医疗服务质量，也即。

 

这样，北京三甲医院目标函数的一阶条件为

 

                        

 

令

 

经整理后得到，

 

               （7）

 

同样，河北小医院目标函数的一阶条件为

 

                         

 

经整理后得到，

 

                                            （8）                                   

 

进一步，在假设和的条件下，可知

 

  和 。

 

通过求解（7）和（8），可得

 

（9）（见图1）

 

            （10）

                                                                 （11）（见图2）

将式（11）带入式（1），可得                                                                               （12）

将公式（9），（12和（11）分别对求导，可得

 

                      （13）

                             （14）

                 （15）

 

将公式（12）对求导，可得

 

               （16）

 

 

                         

    

   1                     

             

  1/2

                                     

     0           1/2          1               

  图1 北京三甲医院诊治质量的比较静态分析  

（1）由公式（13）可知，当时，。这意味着在，和的条件下，给定患者对河北小医院诊治的感知质量的方差（即）不变，当患者对患者对北京三甲医院诊治的感知质量的方差（即）变小，这时北京三甲医院有提高诊治质量的动机。这一结论的具体含义是这样的。由公式（1）可知，对于一个给定的市场份额，若给定患者对河北小医院诊治的感知质量的方差（即）不变，当患者对北京三甲医院诊治的感知质量的方差（即）变小时，这时北京三甲医院可以保持一个较低的质量。由公式（2）可知，较低的质量意味着较高的利润。但当时，意味着比较小（见图1），也就是此时北京三甲医院是以社会福利最大化为目标。尽管选择较高的质量意味着自身较低的利润，但以社会福利最大化为目标的北京三甲医院此时仍会选择为患者提供一个较高的诊治质量。

（2）由公式（12）可知，即

 

在和的条件下，当若给定患者对河北小医院诊治的感知质量的方差（即）不变，当患者对患者对北京三甲医院诊治的感知质量的方差（即）变大时，并进一步给定北京三甲医院和河北小医院的诊治质量均保持不变，这时北京三甲医院的市场份额会减少。这一结论的含义是，如果给定北京三甲医院和河北小医院的诊治质量均保持不变，并且患者对河北小医院诊治的感知质量的方差（即）不变，此时若患者对北京三甲医院诊治的感知质量的方差（即）变大，而诊治感知质量的方差变大意味着患者需要承受更大的不确定性，所以患者出于自身利益最大化的考虑会减少对去北京三甲医院诊治的需求。 

 

 

   

1

 

  1/2

                  

                                          

    0           1/2           1

         图2 北京三甲医院和河北小医院诊治质量差的比较静态分析

（3）我们考虑一种特殊情形。当时，由公式（11）可知，即

在条件下，是可能发生的，也即北京三甲医院提供的诊治质量甚至会低于河北小医院的诊治质量品。这一结论的含义是，给定患者对北京三甲医院诊治的

感知质量的方差等于患者对河北小医院诊治的感知质量的方差，并且给定北京三甲医院对每次诊治收取的费用等于河北小医院对每次诊治收取的费用，如果此时患者此时不提高对诊治质量的偏好程度，而只是根据以往经验，偏见，或者医院的品牌而选择是去北京三甲医院就诊还是去河北小医院就诊，患者在北京三甲医院得到的真实诊治质量甚至会低于河北小医院得到的真实诊治质量。

 

（4）由公式（16）可知，在患者对北京三甲医院诊治的感知质量的方差大于患者对河北小医院诊治的感知质量的方差时，北京三甲医院提高诊治价格不仅不会减少其市场份额，相反却会提高其市场份额，因此在一个信息不对称的北京三甲医院和河北小医院共同争夺小病患者的医疗市场，北京三甲医院有提高诊治价格的内在动力。

 

 

 

四、结论及政策含义

 

本文借助Hotelling空间模型构造了具有不同目标取向的北京三甲医院和以自身利益最大化为目标的河北小医院共同争夺小病患者的一般均衡模型。本文的主要结论及其政策含义如下所述。

首先，对于一个给定的市场份额，若给定患者对河北小医院诊治的感知质量的方差（即）不变，当患者对北京三甲医院诊治的感知质量的方差（即）变小时，尽管这时北京三甲医院可以保持一个较低的质量并因此可以获得一个较高的利润。但当时，也即当比较小（见图1），也就是此时北京三甲医院是以社会福利最大化为目标，尽管选择较高的质量意味着自身较低的利润，但以社会福利最大化为目标的北京三甲医院此时仍会选择为患者提供一个较高的诊治质量。这一结论告诉我们，如果北京三甲医院完全以自身利益最大化为目标会给患者提供一个较低的诊治质量，而如果北京三甲医院能以社会福利最大化为目标，则会为患者提供一个较高的诊治质量。这对北京三甲医院应以社会福利最大化为目标，而不能完全从自身利益最大化出发从而与河北小医院共同争夺小病患者提供了一个理论上的解释。

其次，给定患者对北京三甲医院诊治的感知质量的方差等于患者对河北小医院诊治的感知质量的方差，并且给定北京三甲医院对每次诊治收取的费用等于河北小医院对每次诊治收取的费用，如果患者此时不提高对诊治质量的偏好程度，而只是根据以往经验，偏见，或者医院的品牌而选择是去北京三甲医院就诊还是去河北小医院就诊，患者在北京三甲医院得到的真实诊治质量甚至会低于在河北小医院得到的真实诊治质量。这一结论告诉我们，患者必须摈弃对北京三甲医院的盲目崇拜而根据实际的诊治质量来选择就诊医院，只要这样才能使得自身利益实现最优也同时使得社会利益实现最优。

本文的政策含义主要体现在两方面。第一，从北京三甲医院角度看，本文论证了只有强化北京三甲医院的公益性，才能实现包括北京三甲医院自身在内的全社会福利最优。第二，从患者的角度看，患者必须摈弃对北京三甲医院的盲目崇拜而根据实际的诊治质量来选择就诊医院，只要这样才能使得患者实现自身利益最优也同时使得社会利益实现最大化。只有北京的三甲医院不再与河北的小医院急夺小病患者，只有转移到河北的北京医保患者不再盲目崇拜北京的三甲医院，这样京津冀医疗保险跨区域转移对接的实际效果才不会大打折扣，本文的的研究为解决京津冀社会保障一体化过程中的医院目标取向和消费者心理问题提供了科学的理论。

 

 

 

参考文献：

 

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[12] 姚瑶，刘斌，刘国恩，臧文斌. 公立医疗机构比私立医疗机构更利他吗? [J]. 经济与管理研究, 2015(4):94-103.

 

 

 

 

A Study on the Goal Orientation and the Consumer's Psychological Problems in the Process of Social Security integration in Beijing, Tianjin and Hebei  

 

 

Abstract: The collaborative development among Beijing, Tianjin and Hebei province has been identified as a major national strategy. The integration of social securities among Beijing, Tianjin and Hebei province has thus been issued. The problem of competing for small common ailments between Beijing hospitals and Hebei hospitals is an important problem hindering the integration of social security integration between Beijing and Hebei province. In this paper, we constructed a general equilibrium model  concerning a game between a big hospital and a small hospital to compete for common ailments under the condition of asymmetric information with the aid of Hotelling spatial model. The results of the study show that, a big hospital will provide a higher quality if the big hospital aims to maximize social welfare rather than its own profits. In a health service market with asymmetric information, both a big hospital and patients have the incentive to reduce the uncertainty. In addition, a big hospital has incentive to increase the price of health service and thus boost the increase the price of overall health service in the health service market. Finally, we find that the patients will maybe get a lower health quality in a big hospital than that in a small hospital if the patients choose the hospital on past experience, bias or the brand of hospital rather than the true quality of health service.    

 

Keyword: Beijing-Tianjin-Hebei, Social Security, Over Treatment  

 

 

 

作者简介：

 

徐耶加，男，吉林人，北华航天工业学院教师，北京交通大学博士研究生，研究方向：劳动经济与社会保障。

石美遐，女，北京人，北京交通大学博士生导师，教授，研究方向：劳动经济与社会保障。

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