李金友  王卫星  陈晨

（武汉大学人民医院肝胆腔镜外科、武汉大学消化与肝病研究所，武汉 430060）

   [摘要] 目的 借助循证医学的方法为重症急性胰腺炎患者确定治疗目标及治疗方案。方法 在充分评估患者病情的基础上，提出临床问题并转换成便于检索的形式，检索Cochrane 图书馆（2009年第4期）、SUMsearch（1990年1月至2009年1月）和PubMed（1990年1月至2009 年1月）等数据库，查找与治疗重症急性胰腺炎的系统评价和随机对照试验，并对相关证据进行评价。根据证据结果及病人意愿为患者制定治疗方案。结果 共检出与不同问题相关的随机对照试验93篇，系统评价或Meta-分析27篇，通过对检索结果进行分析并结合患者意愿，为患者制定了合理的治疗方案，经过治疗患者获得了良好的治疗效果。结论 采用循证治疗的方法为重症急性胰腺炎患者制定合理、安全的治疗方案，控制症状，预防并减少并发症，实现成本-疗效的优化。

[关键词] 重症急性胰腺炎；随机对照试验；系统评价；循证治疗

[中图分类号]  R657.5⁺1       [文献标识码]  A  

Evidence-based Treatment for A Severe Acute Pancreatitis Patient

LI Jinyou, WANG Weixing

(Department of Hepatobiliary and Laparoscopic Surgery, Research Institute of Digestive and Liver Disease, Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China)

Abstract:  objective  To make an evidence-based treatment plan for a severe acute pancreatitis. Metherds Based on an adequate assessment of the patient's condition, we searched for systematic reviews and randomized controlled trials in The Cochrane Library(Issue 3, 2009), PubMed (January 1990 to January 2009) and SUMsearch(January 1990 to January 2009), and evaluated the evidence. Results A total of 93 RCTs and 27 systematic reviews were identified. A rational treatment plan was made upon a serious evaluation of the data to control symptoms,to provent complication and cure. After implement, the patient got a good effect treatment. Conclution Though evidence-based method,an individualized treatment plan could obviously

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[作者简介]：李金友，（1984-），男，医学硕士，主要从事急性胰腺疾病的基础与临床研究，

邮箱：lijinyou610@163.com.

improve the treatment effectiveness and reduse the incidence of adverse effects and death rate in patients with severe acute pancreatitis.

     Key words: severe acute pancreatitis; randomized controlled trials; systematic review;  evidence-based treatment  

1 临床资料

患者，男，65岁，以“上腹部疼痛两天”为主诉入院治疗。饮酒后2小时上腹正中隐痛，持续性加重，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加剧，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，自服止痛片无效。起病以来，患者精神、饮食、睡眠较差，体力、体重无明显下降，大便无特殊变化。既往否认药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病史，有饮酒史（0.1-0.2kg/d）。入院体格查体：T 39.2℃，P 104次/分，R 20次/分，Bp 142/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。实验室检查：WBC 21×10/L，N 86%，PLT 110×10⁹/L，血清淀粉酶712U/dl(somogyi法)，尿淀粉酶540U/dl(somogyi法)，血糖13mmol/L，血Ca²⁺1.8mmol/L。血清BUN 7.0 mmol/L。腹部B超可见胰腺肿大，胰腺及胰周显示不清，胆囊未见异常，胆总管和肝内外胆管未见明显扩张。腹平片未见膈下游离气体和气液平，肠管稍扩张。CT扫描可见胰周围区消失，网膜囊和网膜呈蜂窝状低密度影。

2 评估患者情况并提出问题

根据重症急性胰腺炎诊治指南，患者重症急性胰腺炎诊断成立。根据患者目前的临床情况提出一下问题：⑴重症急性胰腺炎是否预防性应用抗生素？⑵常规营养支持治疗肠内营养与肠外营养如何选择？⑶以奥曲肽为例评价生长抑素治疗重症急性胰腺炎的效果如何？⑷患者是否可以应用蛋白酶抑制剂？

3检索策略

针对患者的实际情况，计算机检索Cochrane 图书馆（2009年第4期）、SUMsearch（1990年1月至2009年1月）和PubMed（1990年1月至2009 年1月）等数据库。检索词为：severe acute pancreatitis；somatostatin；gabexate use；nutritional support；antibiotics treatment；RCT；human；meta- Analysis；systematic review。

4 检索结果（见表1）

表1 分类检索结果（篇）

5 证据质量评价

通过阅读所获文献，对证据的真实性、重要性和实用性进行评价和分级，主要指标包括是否随机、随机分配方案是否隐藏、是否采用盲法及基线情况等。高质量的Meta分析、Cochrane系统评价、多中心大样本量的RCT为1级证据：低质量的Meta分析、单个大样RCT为2级证据：有对照的非随机研究为3级证据；无对照的系列病例观察为4级证据：专家意见、病例报告为5级证据。我们所纳入的文献经过严格的筛选和评价，偏倚小，混杂因素少。论证强度均较高。

6 适应性评价

6.1重症急性胰腺炎是否应该预防性应用抗生素？

坏死感染是急性胰腺炎最严重的并发症，临床医生提倡预防性使用抗生素。一些研究提示预防性使用抗生素对部分病人有益，但近期的研究证明不一定均有效。一项回顾性研究最近20年的重症胰腺炎预防应用抗生素的研究成果^[1]说明在双盲实验中有无预防应用抗生素无差别，而非双盲实验证明有差别。现有的治疗方案和Meta- Analysis得出不同结论，现有的数据提示不需要预防应用抗生素但个别实验证明用抗生素比较好。Bosscha K等人^[2]从1990-1999年期间选择了4个随机对照试验的研究结果证明抗生素可以降低重症急性胰腺严重并发症的风险。一项针对36例患者的研究结果^[3]显示，预防性应用抗生素组的并发症发生率及感染发生率显著低于对照组水平，但在患者住院天数，加强护理, 急性干预,转手术治疗及30天死亡率方面没有差异。一组给予美罗培南治疗的随机对照研究^[4]指出预防性应用抗生素美罗培南在急性坏死性胰腺炎患者胰腺，胰周感染发生率，死亡率，手术治疗方面无显著性统计学差异。而在另一项215名患者的随机对照研究中^[5]，预防应用抗生素与出现坏死后应用抗生素相比，预防组可以减少住院时间及降低手术率，但在病死率上无统计学意义。由此可见，对于重症急性胰腺预防性应用抗生素是必要的。

6.2常规营养支持治疗肠内营养与肠外营养如何选择？

如何减少治疗过程中的感染问题一直是临床上的一个重要问题，一项研究^[6]筛选70例重症急性胰腺炎患者，对完全肠内营养和完全胃肠外营养72小时，结果显示早期应用肠内营养可以预防急性坏死性胰腺炎感染，它能降低急性胰腺炎患者感染并发症的发生率、总体死亡率及多器官功能衰竭的发生率。根据16篇为随机对照实验并包含数据的分析^[7]，肠内营养治疗时能明显降低患者感染并发症的发生率，减少外科干预，缩短住院时间，而在降低死亡率方面和非感染并发症发生率方面无明显差异。表明肠内营养是急性胰腺炎患者首选的营养支持方案。一篇纳入5篇关于肠内营养和肠外营养治疗对重症胰腺炎患者影响的随机对照实验文章Meta- Analysis ^[8]显示，肠内营养能明显降低患者感染并发症的发生率，胰腺感染发生率和死亡率，而在降低器官衰竭发生率方面没有统计学差异。文献证明肠内营养可以减少并发症，但临床实践应根据病人的实际情况进行选择。

6.3以奥曲肽为例评价生长抑素治疗重症急性胰腺炎的效果如何？

重症胰腺炎应用奥曲肽类药物^[9]可以抑制胰酶分泌，减低胰管压力、减轻腹痛腹胀，促进胃肠功能恢复的作用，可降低肠道菌群的移居率，降低感染等并发症引起的死亡率。一项前瞻性研究奥曲肽在急性重症胰腺炎中作用的Meta- Analysis ^[10]，认为给予奥曲肽治疗会降低并发症发生率（急性呼吸窘迫综合征，败血症，肾功能衰竭，假性囊肿，瘘管和脓肿）和死亡率，减少住院天数。意大利的一项对使用奥曲肽及其类似物疗效的回顾性研究表明^[11]：奥曲肽对降低急患者的死亡率和发病率无确切效果，作者认为生长抑素对降低急性胰腺炎的发病率和死亡率无肯定作用，因此，对生长抑素在急性胰腺炎中的使用进一步的研究是必要的。在一项随机双盲对照研究中^[12]，实验组在术前1 h皮下注射100ug奥曲肽，术后血淀粉酶与对照组相比明显降低，PEP发生率在两组虽无明显差别，但治疗组PEP程度轻，血淀粉酶较低且恢复快，表明奥曲肽一次皮下注射虽然不能预防PEP的发生，但能明显减轻ERCP术后高淀粉酶血症，可以减轻胰腺的损伤。一项关于生长抑素的研究表明^[13]：早期应用生长抑素可以使实验的指标有明显变化（包括CD3、CD4、CD8淋巴细胞的数目，C-反应蛋白含量），同时并发症也有明显改善。表明发病早期短期连续应用生长抑素可以抑制炎症反应。 在一项多中心随机对照研究(84例)中^[14]发现：实验组同对照组相比表面上看奥曲肽增加了患者急性胰腺炎的发生率，但与对照组相比较，胰腺炎的严重性明显降低；在接受奥曲肽治疗行括约肌切开术的患者，奥曲肽对胰腺可能具有保护作用。因此对于重症急性胰腺应用奥曲肽可以获得较好疗效。

6.4患者是否可以应用蛋白酶抑制剂？

一项日本的研究证明^[15]：自身消化在胰腺炎的发病机制中起着重要作用，为了降低死亡率和并发症的发生率，早期应用蛋白酶抑制药已在日本作为常规使用治疗胰腺炎。然而，一些临床试验表明蛋白酶抑制药、H₂受体拮抗剂和生长抑素这类药并未显示良好的临床效果。如何选择蛋白酶抑制剂这一类药物，良好的临床研究是必须的。2004年的一项系统评价发现蛋白酶抑制剂不能降低急性胰腺炎的总体病死率，亚组分析表明酶抑制剂能降低重度患者的病死率，但不能降低轻症胰腺炎患者的病死率 ^[16] 。1992年的一项评价认为100名患者随机分为两组：51名被分配到接收甲磺酸加贝酯（12mg/kg/d的连续静脉滴注至少4天，最长为12天）。49名分配给安慰剂。两组对比临床和生化参数，镇痛，并发症，住院时间和病死率无统计学差异。表明早期应用甲磺酸加贝酯治疗在急性胰腺炎中似乎没有任何明显的有利影响^[17]。 随后一个随机对照多中心试验^[18]的结果结合系统评价的结论联合分析，认为加贝酯不能显著改善急性胰腺炎的生存率。2000年的一项研究^[19]中指出：早期应用甲磺酸加贝酯，可以改善重症急性胰腺炎患者的凝血障碍、肠梗阻以及腹痛，减少了外科手术和腹腔灌洗，并且使7天和90天的病死率降低。从这个角度，早期静脉滴注甲磺酸加贝酯在改善生存急性胰腺炎器官功能障碍有显著作用。但是该研究患者例数较少52例，其结论的可信度还有待研究。

7 应用证据制定治疗目标和方案

根据重症急性胰腺炎诊治指南，临床诊断为急性胰腺炎明确，结合实验室检查和上述证据，该患者的治疗目标为：由于患者急性胰腺炎病情较急，首要目标是防止患者病情恶化，在此基础上尽量改善患者的临床症状，使各项生理指标恢复正常。由于患者白细胞数升高，中性粒也明显升高，提示有感染，血清淀粉酶也很高，并且根据该患者及家属的意愿我们制定了如下治疗方案：1、常规禁食，胃肠减压，镇痛，检测生命体征（血压，体温等）。2、奥曲肽(0.25g/h)治疗，抑制胰液分泌3、补液，给予肠外营养，半月后给予肠内营养。3、给予少量抗生素亚胺培南（0.5g tid）预防感染，不应超过14天。4、甲磺酸加贝酯(300mg/d)静滴。5、定期复查电解质、血常规及肝肾功能等，以评价机体恢复状况。

8 后效评价

经过上述一系列治疗，住院一个月后患者恢复良好，腹痛消失，白细胞数目正常，体温恢复正常，血清淀粉酶处于正常值范围，尿淀粉酶恢复正常值范围，CT检查未见胰腺钙化和假性囊肿。病人要求出院，嘱病人注意事项，禁饮酒。病人一月后复查恢复良好。通过这一循证实践，我们为该患者的治疗提供了最佳证据，并为以后治疗类似患者提供了有力证据。

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