郑自建  郑秀卫

河北省邢台威县人民医院  

  摘要 目的 观察可松解缝线在小梁切除手术中的应用效果。方法 随机连续性选取需行手术治疗的原发性青光眼患者189例251眼分为两组，其中观察组97例132眼于小梁切除手术中应用可松解缝线；对照组92例119眼行常规的小梁切除手术。两组患者术后均服用西安碑林药业股份有限公司生产的复明片。术后观察视力、眼压、前房深度及滤过泡情况，平均随访12.5±4.6个月。结果：手术后早期两组前房深度和眼压比较差异有显著性；随访中眼压总的有效控制率观察组为93.18%，对照组为94.12%，差异无显著性；功能型滤过泡观察组为87.12%，对照组功为86.55%，两组比较差异无显著性；术后并发症主要包括：浅前房、前房出血、脉络膜脱离、低眼压性黄斑病变等，两组比较观察组明显低于对照组，差异有显著性。结论 小梁切除术中应用可松解缝线，服用复明片，明显地降低了手术后并发症，增加了手术的安全性，提高了患者的生存质量。

关键词：小梁切除手术   可松解缝线   复明片   青光眼  

青光眼是眼科常见的致盲性眼病，自1968年Cairns应用小梁切除手术以来，该手术已成为治疗青光眼的主要手术方法，然而其术后存在的并发症尤其是术后浅前房和低眼压仍是临床医生面临的重要问题，严重地影响了患者的生存质量。近年来，我们于小梁切除手术中应用可松解缝线，明显地降低了手术后的并发症，取得了较好的效果。现报告如下：

资料和方法

一、一般资料 随机连续性选取2003年3月~2010年5月间在我科收治的需行滤过性手术的原发性青光眼患者189例（251眼），其中97例（132眼）在小梁切除手术中应用可松解缝线为观察组；92例（119眼）行常规的小梁切除手术作对照组。

观察组中男52例（71眼），女45例（61眼）。年龄18~79岁，平均56.20±3.52岁，其中急性闭角型青光眼23例（23眼），慢性闭角型青光眼45例（63眼），原发性开角型青光眼29例（46眼）。术前平均眼压32.58±8.12mmHg（1mmHg=0.133kpa）。

对照组中男49例（63眼），女43例（56眼）。年龄21~80岁，平均55.60±5.62岁。其中急性闭角型青光眼20例（20眼），慢性闭角型青光眼47例（58眼），原发性开角型青光眼25例（41眼）。术前平均眼压33.69±6.28mmHg。

所有患者既往均无内眼手术史，经统计学检验两组配伍在性别、年龄、青光眼类型及术前眼压等方面均无统计学上的差异。

二、手术方法 所有手术均在显微镜下按同样方法操作施行。采用球周麻醉，做以角膜缘为基底的结膜瓣，以上方角膜缘为基底，做4mm×4mm、约1/2巩膜厚度的巩膜瓣，颞侧透明角膜穿刺，切除1.5mm×3mm的小梁及角巩膜组织，行宽基底的周边虹膜剪除，10/0尼龙线缝合巩膜瓣两角2针，观察组用10-0尼龙线在巩膜瓣两侧作两条可松解缝线，在透明角膜内打活结，穿刺口注入平衡盐水，调至滤过适量，前房形成，间断缝合筋膜组织，8/0可吸收缝线连续缝合球结膜。对照组行常规的小梁切除手术。手术中观察组有42（31.81%）眼、对照组有40(33.61%)眼术中应用4mm×4mm棉片浸泡0.33mg/ml的丝裂霉素C（mitomycin C，MMC）后置于巩膜瓣下3分钟，平衡盐液100ml冲洗。

三、术后观察与处理  手术后于第1天始即进行视力和裂隙灯显微镜检查，于1、3、7及术后14d用光学测量器（Haag-streit depth measureing devicesⅠandⅡ）测量中央前房深度（central anterior chamber depth CACD）；术后第1和3天用非接触性眼压计测量眼压，于术后5d开始用Goldman眼压计进行眼压测量。随访中，记录视力、前房、滤过泡形态和眼压等情况，

四、术后均服用西安碑林药业股份有限公司生产的复明片。

五、随访时间 术后随访3~24个月，平均随访12.5±4.6个月。

六、统计学方法 两组间的年龄、眼压及前房深度的均数比较采用u检验，两组间并发症的比较采用卡方检验。

结果

一、术后前房深度变化 术后第1、3、7及术后14天行前房深度的测量，其中对照组Ⅲ度浅前房眼未进行测量，结果见表1。统计学分析，观察组手术前后前房深度的变化除第1天差异有显著性外，其余比较差异均无显著性（术后第1天与术前比较u=2.27，p＜0.05，术后第3天与术前比较u=1.92，p＞0.05。对照组手术后第1、3天与术前比较，差异有显著性（u=6.76、3.70，p＜0.01），术后第7天与术前比较差异无显著性（u=1.80,p＞0.05）。两组间进行比较于术后第1、3天，差异均有显著性。

二、眼压 两组患者手术前后眼压情况见（表2），术后第1、7天两组眼压比较差异有显著性。眼压完全控制率：观察组为88.64%(117/132)，加上眼压部分控制(加用一种局部降眼压药物眼压≤21mmHg)在内的总的有效控制率为93.18%(123/132)；对照组眼压完全控制率为87.39%（104/119），总的有效控制率为94.12%(112/119)，统计学处理，χ²=0.09，p>0.05，差异无显著性。

三、 视力 手术后第1天视力检测与术前比较，观察组提高者41眼，不变者68眼，下降者23眼；对照组提高者23眼，不变者52眼，下降者44眼，两组比较差异有高度的显著性（χ²=12.22,p＜0.01。出院时记录视力，观察组提高者51眼，不变者72眼，下降者9眼；对照组视力提高者33眼，不变者65眼，下降者21眼，观察组视力优于对照组，（χ²=6.97，p＜0.01两组比较差异有显著性。

四、 滤过泡情况 术后5天内对照组滤过泡的形成较观察组弥散偏大，随着观察组可松解缝线的拆除，滤过泡形成较好，在临床的随访中观察组（按kronfeld分型）功能型滤过泡（包括Ⅰ、Ⅱ型）112眼（87.12%），对照组功能型滤过泡103眼（86.55%），其中观察组有薄壁滤过泡5眼，对照组有4眼，均在手术中应用了MMC。统计学处理，两组比较差异无显著性（χ²=0.15、0.03，p＞0.05）。

五、 术后并发症 1、浅前房（按Spaeth分类法）分为三度，浅Ⅰ度：中央前房形成，周边虹膜与角膜内皮相贴；浅Ⅱ度：除瞳孔区外，全部虹膜面均与角膜内皮相贴；浅Ⅲ度：前房消失，晶状体前囊和全部虹膜面均与角膜内皮相贴。观察组发生浅前房15眼(11.36%)，其中浅Ⅰ度12眼，浅Ⅱ度3眼，无浅Ⅲ度病例发生；对照组发生浅前房41眼(34.45%)，其中浅Ⅰ度25眼，浅Ⅱ度11眼，浅Ⅲ度5眼。除对照组有3眼行前房成形手术恢复外，余均经药物保守治疗后恢复，经统计学处理，χ²=19.25，P<0.01，两组差异有高度显著性。2、其它并发症包括前房出血、脉络膜脱离、低眼压性黄斑病变等，观察组共有8眼（6.06%），其中前房出血6眼，脉络膜脱离2眼；对照组共有16眼(13.45%)，其中前房出血7眼，脉络膜脱离8眼，低眼压性黄斑病变1眼，χ²=4.10，p＜0.05，差异有显著性。两组前房出血眼，均在手术后5天内自行吸收；脉络膜脱离者除对照组有2眼经手术脉络膜上腔放液后恢复外，其中均经保守治疗后恢复。

                                 讨 论

小梁切除术是目前治疗青光眼的主要手术方式，多年来，此技术虽有不断的改进，而其术后并发症仍较多，其中浅前房是术后最常见的早期并发症，发生率可达4.8～70%^［1］，持续性前浅房可引起一系列较严重的眼前节病理改变，如角膜内皮损害、角膜变性、虹膜前后粘连、房角闭塞、滤过泡消失、并发或加重白内障的形成以及手术失败眼压失控等并发症。一般认为术后前浅房的病因主要包括术后切口渗漏、滤过过强、脉络膜脱离、睫状环阻滞等，而由滤过过强所致的浅前房为36.4%^［2］，因而限制术后早期的过强滤过，有效地控制青光眼手术后滤过水平无疑会减少滤过手术后并发症的发生。近年来，不少学者采用术中紧密缝合巩膜瓣，术后根据情况选择性激光拆线的方法来限制术后早期的过强滤过，然而激光拆线设备要求高，需要昂贵的激光机和特殊的拆线镜，不易推广应用，另外激光断线有损害滤过泡的危险。

在小梁切除手术的基础上，应用可松解缝线，勿需增加花费和仪器投入来增加有效滤过泡和降低眼压，并且能减低术后并发症的发生。采用可松解缝线可以适当调节房水滤过量，使术后早期前房处于一种相对密闭的状态，减低了低眼压、浅前房等的发生率。尤其对一些长期高眼压且药物难以控制的青光眼患者，持久的高眼压更使脉络膜血管处于压迫状态，若术中眼压突然降低，脉络膜血管扩张，大量血浆蛋白渗出会导致脉络膜脱离、浅前房、低眼压甚至视网膜脱离等并发症。而手术又可以依据前房和滤过量的情况，通过松解缝线来调整滤过泡形态，降低眼压，增加手术的成功率。在本组观察中虽然手术后5天内对照组滤过泡的形成较观察组弥散偏大，然而随着观察组可松解缝线的拆除，滤过泡逐渐形成弥散，随访中观察组功能型滤过泡112眼（87.12%），对照组功能型滤过泡103眼（86.55%），统计学处理，两组比较差异无显著性（χ²=0.15，p＞0.05）。眼压控制率方面观察组总的有效控制率为93.18%(123/132)；对照组为94.12%(112/119)，两组比较差异无显著性（χ²=0.09，p>0.05）。然而手术后视力的恢复观察组明显优于对照组。术后浅前房的发生观察组为15眼(11.36%)，无浅Ⅲ度病例发生；对照组为41眼(34.45%)，其中5只眼发生Ⅲ度浅前房并且3只眼需行前房成形手术才得以恢复，经统计学处理，两组差异有高度显著性（χ²=19.25，P<0.01）。这说明在小梁切除手术中应用可松解缝线可以明显地降低滤过手术后的早期并发症。对照组术后浅前房发生率较高与术后早期的过强滤过有关，手术后一周内两组前房深度的变化和眼压的变化也说明了这一点，术后尽快恢复前房的稳定性，尽快使眼内压与巩膜上静脉压达到平衡，对小梁切除术后的快速恢复有着重要的意义。

关于可松解缝线的拆除时机，我们认为应当以个体化为原则，待前房迅速形成达到一定的平衡压力且稳定后，视眼压及滤过泡情况在3~14天内拆除，当眼压>21mmHg或指压按摩后滤过泡形成不明显则可去除松解缝线，但不可以同时拆除2根，本组就有1例患者在手术后第7天时1次拆除了2根可松解缝线，结果导致了前房明显变浅，经加压包扎后得以恢复。对于术中应用MMC的患者，可以根据具体情况推迟拆线时间到4~6周。Raina等［3］的研究也证明在手术后1~5天拆除松解缝线对前房的深度和眼内压的影响最大，在11~15天拆除松解缝线后前房深度和眼压的变化较小。在拆除松解缝线的同时，我们体会应依据滤过泡的形态和眼压情况应给予适当的按摩，按摩时要轻柔用力，避免突然加压用力，以免引起虹膜向上移位阻塞小梁切除口。在本组病例中，就有2眼因为拆线后按摩引起了虹膜的向上移位，由于未影响到小梁切除口的房水滤过而未采取处理。在我们的观察中没有发生眼内炎和角膜感染的病例，然而曾有作者报到小梁切除术中应用松解缝线引起眼内炎者^［4.5］。因而对于术中应用松解缝线的患眼，应局部抗生素眼药水滴眼直到缝线拆除。

复明片根据中医辩证旌治原则，方中取熟地、山药，人参、枸杞、山茱萸、女贞子等滋补肝肾、益精明日、生地、羚羊角、泽泻、茯苓、槟榔等清热滋阴，健脾利水：谷精草、夏桂草、石决明，清肝明日，祛风退翳的功效，对肝肾两亏精血不足或脾虚失运及肝经郁热等引起的青光眼。复明片有明显的抗炎作用，有良好的改善微循环的作用，水溶液给家兔滴眼可明显缩小瞳孔直径。

综上所述，小梁切除手术中应用可松解缝线，服用复明片，明显地降低了手术后并发症的发生率，增加了手术的安全性，提高了患者的生存质量，另外由于其拆线简单、经济、效果确切，也更有利于基层医院推广采用。

参考文献         

1 Aminlari A.青光眼滤过术后的并发症.经宝隆,译.国外医学眼科学分册. 1991,15:140~145.

2 莫杏君,蒋幼芹,吴振中.青光眼滤过性手术后浅前房原因分析. 实用眼科杂志 1994;12:142~143.

3 Raina UK,Tuli D.Trabeculectomy with releasable sutures.Arch Ophthalmol.1998;116:1288-1293.

4 Burchfield JC,Kolker AE,St Louis,et al.Endophthalmitis following trabeculectomy with releasable sutures.Arch Ophthalmol.1996;114:766.

5 Rosenberg LF,Siegfried CJ.Endophthalmitis associated with a releasable suture. Arch Ophthalmol.1996;114:767.

                      表1 两组手术前后中央前房深度的变化比较

                        表2  两组手术前后眼压变化情况比较

                        表3  两组手术后浅前房发生情况比较