潍坊市中医院   徐延玲

【摘要】 开胸手术后心血管并发症十分常见，尤以心律失常居多。心律（CardiacArrhythmias）是指心脏冲动的频率、节律 、起源部位、传导及激动次序的异常。我们在2003年1月～2004年11月对466例胸部肿瘤手术后病人进行连续心电监护，发现心率失常156例，发生率为33.4%，严重地影响了病人的术后康复及住院时间。为此，我们对该类病人进行了严密的观察、分析，深入地探讨，并结合我科护理实践，分析如下：

【关键词】 胸部肿瘤  心率失常  护理

1.临床资料

本组156例，男135例、女21例。年龄49～74岁，平均61.5岁。肺切除术后93例，食道、贲门癌切除63例；窦性心动过速76例、房早26例、室早11例、房颤43例；其中53例术前合并有糖尿病、高血压、冠心病。经及时诊治和护理151例病人均恢复窦性心律，5例转入心内科治疗。住院时间较同期同类手术延长5～10日，增加护理日数3～7日。

2.讨论

2.1与术式有关  胸部手术创伤较大，持续时间长，手术操作对心脏的直接刺激及术后植物神经功能失调均可导致心律失常。加之开胸手术需切断迷走神经对心脏迷走神经产生影响，更易发生术后心律失常。以肺切除为例，肺切除范围将决定心脏神经丛损伤程度、迷走神经兴奋性的改变对肺切除术后心律失常的发生有重要的意义。本组肺切除后心律失常的发生率为32.9%，食道癌为35.39%。

2.2与缺氧有关  开胸术后病人正常的胸部生理被改变，胸廓顺应性差，而且开胸术后组织的耗氧量较正常增加50%，易造成缺氧。另外术后病人多出现呼吸动力不足、咳痰无力致二氧化碳潴留，更加重了缺氧。缺氧使病人呼吸加深加快，胸腔内压力改变明显，跨壁压对心脏的舒缩运动发生影响，增加心脏负担，使心肌自律性、应激性、传导性增强引起心律失常。本组心律失常发生率为59.62%。

2.3与水电解质紊乱有关  大多数食管癌病人因不同程度吞咽困难而营养不良、水电解质紊乱。由于体液中的钾、钠、钙等对心肌的膜电位及动作电位有极大的影响，因此，水电解质紊乱易引起心律失常。本组心律失常者血钾〈4.0mmol/L者42例，占26.92%。

2.4与年龄有关  高龄病人其心排出量、心肌氧利用率及心肌收缩力均明显降低，而术前心电图异常、既往有心律失常病史者，多有心肌或传导方面的异常。本组〉60岁病人中发生心律失常112例，占71.79%，而〈60岁病人中发生心律失常44例，占26.92%。

2.5其他  麻醉药的残留作用会致血管动力学的改变，胸腔闭式引流的位置、疼痛均可对心脏产生直接刺激作用，导致心律失常。另外，术前有合并症者术后发生心律失常概率也较高。本组发生心律失常者中有53例术前有合并症，占33.97%。

3护理

3.1加强术前护理  通过一年的临床观察，我们发现多数病人术后发生缺氧，是因为术后呼吸运动不足、咳痰无力。因此术前必须加强营养，提高病人的身体素质。另外，术前3日对病人进行腹式呼吸、正确咳嗽的训练也同样重要。每日4次，每次15分钟。

3.2加强心律失常的监护  围术期心律失常多发生在24小时内，多数病人无自觉症状或偶尔有胸闷、气短、心悸。因此，术后给予综合监护是十分必要的。术后注意心电图各波形的变化、心率、血压、神志。及时发现心律失常。本组病人术后均给与综合监护，24小时内发生心律失常138例，占88.40%。18例病人于术后3日生命体征平稳后搬回病房后，护士查房时发现病人呼吸急促，测脉搏有脉率不齐而及时发现。这提示我们心律失常可发生在术后的任何时期。

3.3心律失常的护理  嘱病人勿紧张，卧位休息以降低机体代谢率，减少心肌耗氧。早搏者注意其频率提前程度、异位起博点的变化。窦速一般危害不大，但仍应注意病人病情变化，是否存有心功不全、低血压、发热，若有应找出原因进行妥善处理，防止病情发展。窦缓的病人若心室率〈40次/分，应给予高流量吸氧、平卧位或头高脚低位，防止发生阿斯氏综合症。房颤是最严重的心律失常，应设专人监护，严密注意生命体征的变化，积极应用药物进行治疗，必要时紧急电复律。

3.4加强呼吸道的管理  彻底清理呼吸道分泌物比单纯吸氧更能有效的预防低氧血症。老年病人肺功能差者，尤为重要。鼓励病人全麻清醒后即开始咳嗽、咳痰、深呼吸运动，并辅以雾化吸Q8h，每次10min。呼吸功能锻炼应Q2h一次。

3.5合理的卧位  术毕清醒给予半卧位，使膈肌下降，减轻对心肺的压迫。从而避免体位性通气/血流比例失调而引起的低氧血，进而减少心律失常的发生。

3.6心理护理  心律失常多发生突然，许多病人因心律突然增快或胸闷、心悸而产生紧张、焦虑、恐惧等应激性心理反应，而这种应激性心理反应又可引起体内儿茶酚胺的分泌增多，导致心跳加快、心肌耗氧量增加，这些因素不利于心律的复转。作为护士应尽快使病人适应环境，并以耐心、关切的言语做好病人的心理疏导工作。

病人一旦得知自己的病要通过手术才能彻底治愈，均有不同程度的情绪紧张、焦虑不安、恐惧或抑郁等负性心理。护理人员通过视、听、问等工作方法，综合评估病人的心理状况，根据情况采取相应护理措施。责任护士首先作自我介绍，然后介绍主管医生及其它相关临床工作人员，介绍住院环境、生活范围等，使病人消除陌生感，尽快适应新环境；同时鼓励病人叙述内心感受，并表示自己的同情、关注和理解；讲解疾病的治疗进展，介绍同类手术成功病例，增强病人战胜疾病的信心。另外，关注病人其他负性心理问题，如担心经费问题，不愿为了治病而增加家人的负担，害怕耽误工作，从而丢失目前职位等可能使病人不能坦然面对目前手术的情况。护理人员应在病人能接受的情况卜，尽量了解病人家庭关系，以及能为此次手术提供最大帮助的人和事，以及病人当前经济状况、职业、工作性质等，尽可能为病人建立一个良好的心理支持体系和氛围，使病人在心理方面得到最充分的支持和安慰，保证手术的顺利进行，使病人早日康复。

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