张晓丽       （山西省晋中市计划生育指导站  ）

摘 要  目的：探讨米非司酮配伍米索前列醇用于终止剖宫产术后意外妊娠的安全性、有效性。 方法：观察266例剖宫产后意外妊娠对象药物流产效果及其副反应等。 结果：完全流产率91.0%；不全流产率6.0%；失败率3.0%。 结论：口服米非司酮配伍米索前列醇能有效地终止剖宫产后早孕，其效果与一般人群药物流产效果相似，其安全性、有效性令人满意。此外，即使药物流产失败，由于用药后米非司酮和米索前列醇的协同作用，使宫颈软化，宫口扩张，易于实施吸宫术，减轻了受术者的痛苦。

关键词  米非司酮  米索前列醇  剖宫产后  意外妊娠

近年来因为人为因素及医源性因素，剖宫产率逐年上升，随之而来的剖宫产术后意外妊娠的处理成为一个难题。我站于2009年1月~2010年12月对有剖宫产史的意外妊娠对象266例给予米非司酮配伍米索前列醇（简称米索）终止妊娠。本文采用回顾性调查方法，对其安全性与临床效果进行了观察，现报告如下。

对象和方法

一、对象

有剖宫产史停经49天以内，月经周期正常，经妇科检查及B超证实为宫内妊娠，无严重心、肝、肾疾病或出血性疾病及前列腺素使用禁忌症，无烟酒嗜好，闭经前3个月内未应用任何甾体及糖皮质激素药物的对象参加本临床研究。

二、用药方法

口服米非司酮（浙江仙居制药股份有限公司生产）25mg空腹每隔12小时口服一次共5次，首次剂量50mg（总量150mg），第三天上午口服米索前列醇（北京紫竹药业有限公司生产）600ug(200ug/片)。服药米非司酮和米索前列醇前后均禁食2小时，服米索前列醇后留站观察6~8小时。

三、临床观察及随访

用药前常规行全身检查，妇科检查及血尿常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、B超检查。服药后观察体温、脉搏、血压、呼吸、药物反应、孕囊排出时间及阴道出血量。离站后若出血量多在B超监测下行吸宫术，刮出物送病理检查以评定效果。门诊随访阴道出血量、持续出血时间及第1次月经恢复情况，包括转经天数、经期及出血量。

四、流产效果评定标准

1.完全流产   用药后自然排出胎囊或虽未见胎囊明显排出，但在B超、血或尿HCG证实已完全流产，阴道出血自然停止并转经者。

2.不完全流产  用药后未见胎囊排出，B超证实宫腔内仅为残留物；阴道出血过多、出血时间长，血或尿HCG迟迟不能转阴，或第一次转经出血多等症状， 需清宫者。

3.失败（继续妊娠）  用药后8天内未见妊娠物排出，经B超证实宫腔内有完整胎囊或有胎芽、胎心博动。

五、资料统计采用t检验和X²检验。

结 果

一、用药对象的临床特征

剖宫产1年内组（简称A组）126例（其中包括半年内意外妊娠46例），剖宫产1年以上组（简称B组）140例。两组对象的平均年龄、孕产次、停经天数和孕囊大小间无明显差异（P＞0.05）。

二、临床效果

266例中，完全流产242例，（A组120例，B组122例占91.0%）；不全流产16例，（A组10例，B组6例，为6.0%）；失败8例均为A组（为3.0%）；两组完全率无明显差异（P＞0.05）。

三、临床过程

   1. 孕囊排出时间  68.4%用药对象服米索4h内排出孕囊，4~6h之间排出者为10.5%（表

1），6h后排出者为48例（14.2%），6例继续妊娠，2例胚胎停育均行吸宫术。见表1。

表1    孕囊排出时间

2 . 阴道出血情况  10例服米非司酮后阴道开始出血，平均时间为44.3±4.5h。服米索前列醇后阴道流血平均时间为1.6±1.2h.。两组对象阴道出血持续时间及第1次月经恢复情况见表2。

表2    第1次月经恢复情况（±S）

3. 副反应

  口服米非司酮后副反应与服药前早孕反应有关，服米索后子宫疼痛及胃肠道反应轻微。所有对象均能耐受，不需用药物治疗。

讨 论

  人工流产是避孕失败后的补救措施，尽管它已是一种比较安全的手段，但仍存在一定的危险性。据统计，剖宫产1年以内妊娠施行人工流产的危险性大大超过剖宫产1年以上妊娠，属高危妊娠范畴。 剖宫产后主要病理改变是子宫遗留疤痕及粘连。剖宫产后人工流产常遇到宫体前壁粘连于腹壁切口下方，使子宫向上牵引，活动受限；子宫颈位于耻骨联合后方，宫颈较难暴露；宫体呈后倾屈，使宫颈扩张及吸刮宫较困难，吸宫不全及感染发生率也较高。此外，扩张器与吸管头通过下段疤痕处有高低不平感，容易造成局部损伤出血，如操作不慎，则易发生穿孔。^（1）为减少上述并发症，本研究对剖宫产后意外妊娠对象给予米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠，重点观察剖宫产1年内特别是半年内意外妊娠46例的宫缩情况及阴道出血情况，结果无1例发生子宫破裂及因出血多需输血补液，完全流产率达91 .0%，不完全流产率为6.0%，失败率为3.0%。（国内有作者报道疤痕子宫采用米非司酮配伍米索前列醇行药物流产，完全流产率达85.47%^（2）。）上述结果显示米非司酮配伍米索前列醇能有效、安全地终止疤痕子宫合并早孕。

  口服米非司酮配伍米索前列醇终止剖宫产后意外妊娠，由于避免进宫腔操作，杜绝了由于手术难度的增加而造成的感染、损伤、出血、吸宫不全甚至子宫穿孔。同时，即使药物流产失败，由于用药后米非司酮和米索前列醇的协同作用，使宫颈软化，宫口扩张，故吸宫术易于进行，减轻了受术者的痛苦。总之，本研究结果表明米非司酮配伍米索前列醇终止剖宫产后意外妊娠的安全性、有效性是令人满意的。

参考文献

1. 赵岭，张丽娟，何向群，剖宫产后陈旧子宫切口妊娠2例并文献复习，中国计划生育学杂志，2005,13（7）：436~438

2. 陈惠英，丁丽娟，米非司酮配伍米索前列醇终止疤痕子宫妊娠效果分析。中国计划生育学杂志，2006,14（11）：683~684。