陈玲伟  陈洪宇

浙江中医药大学

 [关键词]膜性肾病；中医；辩证分型；综述

　膜性肾病（MN）是以肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着伴基膜弥漫增厚为特点的肾脏疾病^[1]。临床表现为肾病综合征或无症状蛋白尿。而中医无“膜性肾病”的病名，按其高度水肿、大量蛋白尿等临床特征科属中医“水肿”、“尿浊”、“虚劳”等范畴。虽然近年来对膜性肾病进行了大量的中医研究，但对于MN的辩证论治一直未达成共识，现就讨论有关MN的中医辩证及其分型、治疗如下。

1. 辨证论治

中国医药学的特点是辨证论治，辨证论治是祖国医学的精华，它既有指导临床工作的理论原则又有解决诊断治疗等实际问题的具体方法。而中医辨证论治法可谓方法多样，名目繁多，内容错综复杂，历代医家对辨证论治法，各有论著。

2.病因病机研究

其病机特点医家虽然各有见解和认识，但其本质是“虚实夹杂”的观点已成共识。膜性肾病的发生和发展，正气不足是主要矛盾，也是疾病发生的基础和内在因素。各医家认为本病的病机中正虚因素主要是脾、肺的不足。而肾虚是诸脏虚的核心病位所在^[2-5]。

《景岳全书·肿胀》云:“凡水肿等证，乃肺肾脾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气。故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”

肺在上焦，其职通调水道。肺脏虚损，或为邪实所困，可致水道不通，导致水肿；脾居中州，斡旋三焦，主运化水湿，为制水之脏。脾气亏虚，运化无力，水无所制而泛滥；肾处下焦，为先天之本，主水液，为胃之关。关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤为肿。脾不敛精，肾不固精，精微外泻，则发为尿浊。

而病程中常因气虚无力，不能推动血行，而致血行瘀滞；瘀血又可作为新的致病因素阻滞经络，妨碍气化功能，使瘀水互结。脾肾气虚，水湿不化，外邪易袭，以致湿热之邪入侵，内外相引而为害，终成湿热蕴滞，胶着不化；瘀积日久，氤氲化热，湿、热、瘀相互纠集结聚，常可加重水肿、蛋白尿，使病情反复发作，缠绵难愈^[6]。

3.中医辩证治疗

MN临床多表现为“浮肿、蛋白尿”，而关于浮肿，中医认为水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、眼睑、四肢，甚至全身浮肿为临床特征的一类病证。而关于蛋白尿，中医多辨为“尿浊”，指小便混浊，白如泔浆，而排尿时无尿道疼痛为特征的疾患^[7]。

在辩证论治方面，张氏等[8]将其分为六型，即风热犯肺型，治以宣肺利水，散风清热，方用麻黄连翘赤小豆汤加减;气滞水停型，治以宣气利水，宣胀除湿，方用大橘皮汤(《奇效良方》)加减；湿热壅滞型，治以清热解毒，宽中利水，方用苏黄六一汤加减（作者经验方）：紫苏、大黄、黄芩、黄连、甘草、连翘、白茅根、佩兰、蒲公英、通草、杏仁益母草、泽兰等；脾肾阴虚型，治以温补肾阳，化气利水，方用真武汤合五皮饮加减；气阴两虚型，治以益气养阴，健脾利湿，方用四君子汤合增液汤加减。李素兰等[9]则根据患者临床症状分为3型治疗：脾气虚损型，治以益气健脾利水，方选防己黄芪汤加减:黄芪30g，防己、白术、茯苓、大腹皮、泽泻各15g，陈皮12g，车前子20g；肾阳虚型:治宜温补脾肾，佐以渗利，方选实脾饮加减，制附片、炙甘草各10g，白术24g，茯苓等；肾阴亏损型:治宜养阴利水，用猪苓汤、柏地黄汤加减：猪苓、车前子各30g，茯苓、泽泻、生地、丹皮、牛膝各15g。如以上治法不应或有瘀血症象，可参合应用活血化瘀法。刘佳等[10]根据蛋白尿病因病机和临床表现的不同，分为脾肾气虚、气阴两虚、肾阴不足3种证型。

对于MN，历来医家都没统一的辩证方案，都各行其道：

刘宏伟等^［11］辨证治疗42例MN患者，分为四型：①脾气虚弱、水湿停留型，治宜健脾益气、利水渗湿，宜用参苓白术散加减；②脾肾阳虚、水湿泛滥型，治宜温肾健脾、通阳利水，方用真武汤合苓桂术甘汤或五苓散加减；③气阴两虚，湿瘀阻络型，治宜益气养阴、活血清利，方用参芪地黄汤加减；④肝肾阴虚、湿热留恋型，治宜滋补肝肾、清利湿热，方用知柏地黄汤加减。并与对照组31例（激素+免疫抑制剂）比较，结果显示中医治疗组临床缓解率及总有效率均明显优于西药对照组。

谢璇等^[12]认为：膜性肾病病性本虚标实，本虚者责之脾肾，以气、阴、阳亏虚为主，标实者，责之湿、瘀，湿以湿热为多，也有提出水湿、寒湿的。脾肾亏虚，湿热侵袭，多表现为脾肾阳（气）虚、脾虚湿热。（1）虚者：健脾益气温阳；（2）湿者：利湿；（3）淤者：化淤；（4）热者：清热。辨证时以此为纲施治，临床取得较好疗效。

俞东容等^[13]将本病分为：（1）脾肾气（阳）虚型：治用益气健脾温肾，药用生黄芪、党参、白术、茯苓、仙灵脾、菟丝子等。（2）气阴两虚型：治以益气养阴，药用太子参、知母、生地、女贞子、旱莲草、白茅根等。或兼有证分：1、水湿内停：佐利水化湿，药用猪苓、泽泻、车前子等。2、湿热内蕴：佐清热化湿，药用黄柏、黄芩、白花蛇舌草、蒲公英等。（3）血瘀：辅以活血化瘀，药用桃仁、红花、红藤、丹参、川芎、水蛭等。

既往多认为膜性肾病与中医阳气虚密切相关，13年前刘宏伟提出阴虚型亦不少见，并指出其与个人体质相关，尤与应用激素后证型发生“药源性转换”有关。随着临床经验的丰富，对于膜性肾病的病 因病机，多认为其病性虚实夹杂，虚证者，责之脾、肾，以气、阴、阳亏虚为主，实证者，责之湿、瘀，湿以湿热为多，也有提出水湿、寒湿的。辨证时以此为纲施治，临床取得较好疗效。

4.单方、单药治疗研究

然而临床上辩证治疗MN虽有较好的疗效，但辩证方案比较复杂，为求简单的治疗MN，进而出现了些单方、单药治疗MN的研究：

王琳等^[14]根据陈以平教授“膜性肾病肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着当属中医湿热胶着成瘀”的认识，将“益气活血化湿法”运用于膜性肾病的治疗经验。经对1990～2005年以“益气活血化湿方案”为主治疗的170例膜性肾病病例进行回顾性分析研究，结果显示该方案能显著减少尿蛋白排泄量、升高血浆清蛋白水平，治疗6个月时有14例患者达到完全缓解，总有效率为73.61％。随着疗程的增加，总有效率也不断提高。

李秋芬^［15］运用补阳还五汤联合激素、CTX治疗32例MN患者，其中24h尿蛋白小于3.5g，仅予中药治疗；大于3.5g者给予中药配合泼尼松加CTX治疗。平均疗程2.8年，治疗后24h尿蛋白定量、血浆清蛋白及纤维蛋白原均得到明显改善（P<0.01）。

金周慧等^［16］中西医结合治疗MN患者16例（治疗组），在西医对症治疗的基础上，加用金匮肾气丸健脾补肾、利水消瘀，并根据气虚、血瘀、湿热不同兼证加减化裁。对照组16例，针对MN高血压、高凝、高血脂采取对症治疗。观察1个月后，两组24尿蛋白、α微球蛋白、血肌酐、尿素氮治疗后均较治疗前降低，且有统计学意义，治疗组降低24h尿蛋白的作用优于对照组（P＜0.05）。

单味中药及其提取物治疗本病的研究近年来也取得了很大的进展，丰富了临床辨证论治及加减用药的思路。单味中药及提取物，如黄芪注射液^[17]、丹参注射液^[18]、雷公藤^[19]、重楼^[20]、水蛭^[21]等药。

5总结与展望

膜性肾病是成人肾病综合征（NS）中最常见的病理类型之一，约占成人肾病综合征的三分之一^[22]，临床起病多呈隐匿，且多表现为肾病综合征。多年来大量临床循证医学研究得出单独使用糖皮质激素无效，激素联合细胞毒类药物有一定疗效，但尚无肯定疗效，并且激素和免疫抑制剂副作用较大^[23]。中医辨证施治是治疗膜性肾病的一种有效途径之一。

综上所述，通过中医辨证论治，不仅能改善膜性肾病的临床症状，还可以降低24h尿蛋白定量、提高血浆白蛋白等。目前中医药治疗膜性肾病的临床和实验研究确已取得较大的进展，在病因病机方面，多认为以肺、脾、肾三脏的气血阴阳亏虚为本，湿、淤、热侵袭为标；单方治疗更为临床治疗提供了多维思路。治疗时围绕病因病机，结合临床经验及病程辨证加减治疗，而活血化瘀则是贯穿始终的关键，久病必淤么。

然而目前中医在MN的辩证治疗上仍存在以下问题：首先，国内众多学者进行了大量的MN中医辨证分型治疗、辨证与病理相关性的研究，但由于分型过多、过杂，虚证、实证，以及虚证与实证的不同组合，其证候多数存在着大同小异、繁琐、重复等弊病，其次，中药治疗MN的疗效是肯定的，但由于中药成分的多样性以及复方配伍的复杂性，其作用机理尚不明确，未能形成更强的说服力；最后，关于MN的单味药的研究多在动物中进行，缺少真正的临床研究。

参考文献：

[1]王海燕等. 肾脏病临床概况[M]. 北京大学医学出版社，2010，1（1）：155

[2]杜义斌，沈世忠.叶任高教授中西医结合治疗膜性肾病型肾病综合征的临床经验[J].中国中西医结合肾病杂志，2001，2(1):4-51.

[3]高志卿，邓跃毅，王琳.陈以平教授分期论治膜性肾病[J].上海中医药杂志，2004，38(2):361.

[4]李秋芬.补阳还五汤为主治疗原发性膜性肾病32例[J].浙江中医杂志，2006，41(12):7091.

[5]张铎，黄九香.中西医结合治疗特发性膜性肾病临床观察[J].中国中西医结合肾病杂志，2002，3(3):141-1441.

[6]王琳.陈以平教授微观辨证学术思想在膜性肾病中的应用［J］.上海中医药大学学报，2006，20（3）：29-31.

[7]陈湘军，金实，周亚滨. 中医内科学[M]. 上海科学技术出版社，2004，1（8）：280-285.

[8]张宝荣等.辨证论治肾病综合症水肿62例.中国中西医结合急救杂志，2002，9（2）：150.

[9]李素兰等.辨证治疗肾病水肿50例[J].陕西中，医2002，23（10）：888-889.

[10]刘佳等.蛋白尿的中医辨证治疗[J].辽宁中医药大学学报，2009，11(5)：50-51.

[11]刘宏伟，张国强，时振声．中医辨证治疗膜性肾病的临床研究［J］.辽宁中医杂志，1998，25（7）：306-307.

[12]谢璇，王暴魁.中医药治疗原发性膜性肾病的进展[J].北京中医药杂志，2009，28（11）：904-906.

[13]俞东容，楼季华，朱斌.中西医结合治疗原发性膜性肾病25例临床观察[J].中国临床医生，2000，28（9）：38.

[14]王琳，陈以平，邓跃毅等．益气活血化湿方案为主治疗膜性肾病、临床分析［J］．中国中西医结合肾病杂志，2006，7（8）：393-396.

[15]李秋芬.补阳还五汤为主治疗原发性膜性肾病32例［J］.浙江中医杂志，2006，41（12）：709.

[16]金周慧，陈以平．以健脾益气活血方为主治疗原发性膜性肾病70例临床观察［J］.山西中医学院学报，2007，8（4）：19-20．

[17]罗永兵，赵春妮. 黄芪治疗肾病综合征中西医作用机制的相关性探讨[J].国医论坛，2006，21（3）：20.

[18]王士旗，陈晓香，邵国庆.复方丹参注射液抗40例血小板聚集试验的研究[J]. 中医研究，2006，19（10）：19-30.

[19]黎磊石，刘志红. 应用雷公藤多苷治疗肾炎二十五载的体会[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志，2003,21（3）：246-247.

[20]黄谷香，刘瑞洪. 重楼对膜性肾病大鼠肾脏的保护作用[J]. 广东医学，2007,28（4）：527-529.

[21]李开龙，何雅妮，张建国等. 水蛭治疗特发性膜性肾病的回顾性分析[J]中国中西医结合肾病杂志，2007,8（7）：417-418.

[22]陈以平，邓跃毅.特发性膜性肾病[J].中国中西医结合肾病杂志，2007，8（8）：435-436.

[23]王海燕.肾脏病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2008：1037－1038.