116013  大连  大连市中医医院药剂科   张荣

摘要：患者在就医过程中，任何一个程序出现问题，都会导致这次就医的失败，甚至出现事故。处方调剂在这个过程中，占很重要的地位，尤其是中药处方调剂，鉴于其特殊性，更应该引起我们药学人员的注意，是我们药学工作的基础。笔者根据十多年的中药房工作经验，结合现代中药调剂特点，详细介绍了中药调剂的过程及本院调剂特色，将中药调剂规范化、程序化、制度化，这样才能确保调剂质量，从而提高中药临床疗效，充分发挥中药在防治疾病中的重要作用。

关键词  处方调剂 处方应付 规范

患者从挂号，就医，检查，诊断，化验，开方，直至付款取药，任何一个程序出现问题，都会导致这次就医的失败，甚至出现事故。我个人认为，处方调剂在这个过程中，占很重要的地位，尤其是中药调剂，鉴于其特殊性，更应该引起我们药学人员的注意。

1.  审方

调剂人员收方之后，不忙于调配，而是从上至下审核处方。中药处方调剂流程大体和西药处方调剂相似，都是收方，审方，调配，复核，发药。相对于西药，可能我们中药处方需要看的地方更多些。

1) 处方前记：

先看处方前记，各项都应完整无误，其中处方日期在中药处方中有它的特殊意义，一般情况下，中药处方日期不可超过三日。中药处方，是医师对特定的患者其当时的患病状况开具的治疗方案，不同于西药的普遍性，中药处方有很强的针对性，有的患者病情发展迅速，可能经过几天，当时的处方已经不适于现在的治疗，不应继续服用。这时候，需要医师重新诊断，重新开具中药处方。也有的患者病情稳定，经过医师审核，认为可以继续服用的，一般我们要求医师改签日期，加盖印章方可调剂。

2) 处方正文：

2.1规范化书写：

处方正文中需审核的东西很多很多，包括处方中各药味的名称、用量、剂数、脚注、用法等是否清楚明确，品名有无重开或写错。医师的规范化书写很重要，但一旦有医师书写不清楚，不准确的地方，我们要做的，不是猜测，而是要求医师重新书写清楚。　

2.2　配伍审核
　　中药配方中很多人都知道有 “十八反”、“十九畏”等不合理配伍，但实际工作中，药师调配处方的过程中没有注意到的，也有。所以要严加注意。发现有药物相反，相畏的情况如何处理，我们医院一般是返交医师重新斟酌，如有特殊情况需要这样使用，也是由医师签字确认。很多文献表明，这样使用的医师大有人在，很多名医也有自己的见解，所以在这个问题上，目前多数中药师也是和医师协商解决，而不是一味拒绝调配。

2.3处方剂量

大部分的医师用药剂量相对正常，一般在安全用量范围之内。也有的医师超剂量用药，在我们审方过程中要认真检查。即使是在安全用量范围内，遇到患者是老人，幼儿的处方，也要认真审核，相对猛烈的药物也要提醒医师减少用量。

当然，我们也不是一味的尊古偱经，近年来中药大剂量应用在中医临床上往往也有上佳的表现。国医大师邓铁涛就曾用250克黄芪治疗重症肌无力，京城名医汪承柏用300克赤芍治疗重症胆瘀，天津中医药大学第一附属医院治小儿病同成人药量，屡屡显效。寻找临床最佳用药剂量，是提高中医药临床疗效的重要方向和课题。所以在现代中药处方调剂中，既要遵循药典，也要接受创新。

2.4处方应付

多数中药房由于长期的调配习惯、中药房现有品种规格的局限，有些中药处方应付不规范。

比方说，生炒问题：苏子、苍耳子、草决明、麦芽、山楂、薏苡仁等应付炒制品，就是所谓的“逢子必炒”；款冬花，紫苑等应付蜜炙品；车前子、小茴香应付盐炙品；香附、乳香、没药、元胡等应付醋炙品；竹茹、厚朴等应付姜炙品；龙骨、牡蛎等应付锻制品等。在实际工作中，以上品种有部分只有医师开炒制品时才会付以炒制品。否则一般用生品，这是不正确的。这种情况在我院也曾经存在， 2009年，按照国家中医药管理局的要求，我院制订了«中药饮片处方用名与调剂给付的规定»，明确了处方用名与调剂给付的对应关系，在我院的处方及调剂过程中大家共同遵守，较好的解决了这个问题。

再比如说，药典品种的混用问题： 用广金钱草代替金钱草，用香加皮代替五加皮，用槲寄生代替桑寄生，用玄明粉代替芒硝，北五味子和南五味子混用等。又或者药用部位不正确，比如细辛在2005年版药典中明确规定药用部位是根和根茎，有的医院现仍用全草；吴茱萸药用部位为果实，现常带长果柄人药：牡丹皮药用部位为根皮，有的中药房用根等等。这两个问题在我们医院，经过多年的努力，已经彻底杜绝，不管是医师还是药师，都十分注意这点，所以这些问题也是我们审方的一个重点。

3) 处方后记：

处方后记由医师、药师签名、配方、发药、审方、划价、药价等项组成，且缺一不可，因为它不仅可追查到医师、药师、配方调剂人员，而且具有严格的法律意义。这些大体和西药处方相似，不再重复。

只有仔细审方，才能按照医生处方中的用药意图进行正确的药物应付，为用药的安全、有效、合理、经济把好第一关。
2．  调剂

审方之后，开始调剂。中药调剂要本着认真负责的精神，在我们医院，最近几年的几项改革也保障了调剂的规范性。

一是杆秤改为电子秤，传统上使用的杆秤，虽然使用方便，操作简单，但是相对误差很大，在药剂师调剂过程中，每味中药的一点点误差往往会给整副中药带来很大的影响，药味剂量不准确，直接影响了医师治疗的有效性。这个问题在2007年初得到解决，我们医院用电子秤取代杆秤之后，称量精确到0.1克，再也没有出现过计量不准确的现象。近年来，我院连续举行调剂基本功的比赛，比谁抓的准，分的匀，通过各种形式的竞赛，规范了调剂的过程，提高了调剂的速度和质量。经过一段时间的磨合，开始的不适应也渐渐克服，调配速度和使用杆秤时相同，而准确性大大增加。

还有就是我们把大部分的包煎药改成了5~10克的无纺布的单包装，在调配时直接调入方中，方便了患者使用，把大部分需要打碎，粉末的药物提前加工，方便调配。

1.清场 ：

　调剂时，首先将上次调配结束后的药盘或容器，柜上台面，电子称等用具残留的灰尘及粘附物清洁掉，保证无污染源，并对电子称重新扣重（秤盘）归零，保证本次的称量准确。 
2.调配方式：

一方多剂时，我们通常采用递减分戥法称量，每味药逐剂回戥。药剂人员在调配时要认真，避免剂量欠缺和分剂量不准现象，避免非一人调配同一处方而造成少付或多付药味的情况。每剂误差要求小于5%。在摆放方式上，我院要求按照处方药味书写的顺序称取摆放，不能相互覆盖堆叠成塔式而应呈棋盘格式排列，否则，容易发生错配、漏配情况，并影响复核校对。这里也有很多技巧，我院新老药师都知道，轻的，叶片类的中药垫底，黏性易沾附中药居中，普通根块类中药在上，顺次摆放，完成时整洁有序，很是好看，又便于检查。
3.关于特殊药的处理：

和西药相比，很多中药需要特殊处理后方可调剂。比如需要临时捣碎的中药，如莱菔子、五味子等，捣碎后利于煎出有效成分，提高药物疗效。如果实际操作中未捣碎人药，必然会影响临床疗效。还有需特殊处理的中药，比如先煎、后下、包煎、另煎、烊化、冲服的中药，在中药调剂学中规定，即使医师在处方中未加脚注，也按规定处理。不能因为医师未开脚注，就随意简化。如生龙骨、生石膏、石斛等先煎；薄荷、砂仁、沉香等后下；海金沙、葶苈子、旋覆花等包煎；人参另煎；琥珀、羚羊角粉、三七冲服：阿胶烊化等。

4.关于毒麻中药：

中药的毒麻药在管理上和西药类似，调配时要检查剧毒药物是否为专用处方，有无医生双签字，是否为安全用量等。比较特殊的是罂粟壳，作为一味收涩药，它是中药里唯一个具有成瘾性的中药，按麻醉药管理。在使用中规定，罂粟壳的每日使用极量为6克，连续使用不超过3日，并且要调配到群药当中，不得单独使用。  

3．  复核

　　调剂复核是中药调剂工作中最重要的把关环节。处方调配完毕，再由经验丰富认真负责的高年资药师按处方要求逐项复核。我们医院十分重视此环节，由专人负责。首先，复核处方的前记部分，包括科别、姓名、性别等。其次，检查处方药味是否有漏配、多配现象，脚注是否执行，有无配伍禁忌，毒剧药品的剂量大小以及每天医师药师双签名。剂数与处方是否一致等等。重量考核标准 ：分剂重量误差在±5%以内。复核是调剂的把关环节，处方调配完毕，核对无误后方可包装发药。

4．  发药　

 病人的正确煎煮服用，是保证和影响处方疗效的重要方面之一，也是不容忽视的。在所有调配工作完成以后，交付患者中药时，要认真交待用法，如内服或外用，先煎、后下、包煎、烊化、冲服等特殊用法，服药时间等。对于新患者，还要认真交待煎煮方法，并让病人仔细阅读煎药说明。对于患者一般提出的忌口问题，我们一般是因药味，病种而定，如服用人参忌食白萝卜，服用荆芥忌食蟹，一般服用中药宜少食生冷、油腻、辛辣及其他不易消化的食物等等。患者提出的问题千奇百怪，除了掌握丰富全面的专业知识外，窗口人员还要有极好的耐心和认真负责的工作态度，每天面对几百个各种各样的患者，要达到个个满意，确实不容易。
5．  小结

《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》当中明确规定：药师的药学专业知识就是为病人提供与用药有关的技术服务。随着临床药学的发展，药师不能只停留在简单的照方发药、审查药物用量用法等常规内容上，要进一步拓宽知识面，掌握更多的药学知识，指导病人正确服用药物，以达到最好的治疗效果。 综上所述，中药调剂工作直接关系到中药临床疗效。调剂质量做的好坏，不仅影响到药物疗效的发挥，也影响到病人健康乃至生命安危。中药调配人员要有高度的责任感和良好的职业道德，充分认识到中药调剂工作的重要性，不断加强中医药理论知识学习，提高自身业务素质，以严谨的科学态度对待调剂工作。在中药调剂操作中，要认真把好审方、调剂、复核等关键环节，做到规范化、程序化、制度化、这样才能确保调剂质量，从而提高中药临床疗效，充分发挥中药在防治疾病中的重要作用。