张新潮，徐吉，余作冲,王明鑫

（复旦大学附属金山医院骨科，上海200540）

摘 要：[目的]对有移位的桡骨头骨折一般主张保留桡骨头，但目前对桡骨头骨折的治疗方法目前仍存在争议。本文主要是探讨对不同类型的桡骨头骨折采用手术治疗的疗效及注意事项。［方法］本组32例，男21例，女11例,年龄在20-68岁之间。其中MansonⅡ型22例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例。Ⅱ型22例中微型空心螺钉固定8例，可吸收棒固定9例，Herbert钉固定5例。Ⅲ型7例中微型钢板固定5例，1例行人工桡骨头置换术,1例行桡骨头切除术。Ⅳ型3例中2例以微型钢板固定，1例行螺钉固定。［结果］随访12-36个月，平均20.8个月，骨折全部愈合，Ⅲ型骨折中一例发生骨化性肌炎。按Broberg和Morrey的评估标准进行功能评定，结果如下：优26例，良3例，可2例，差1例。［结论］对桡骨头骨折的患者术前都应CT和三维重建检查，以进一步明确骨折类型，制定手术治疗的方案；MansonⅡ型骨折以螺钉或可吸收棒固定为宜，Ⅲ型骨折首选微型钢板固定，若固定失败应改为人工桡骨头置换。

关键词：桡骨头,   骨折,   治疗

Operative treatment of radial head fractures //ZHANG Xin-chao,XU Ji,YU Zuo-cong,WANG Ming-xin. Department of Orthopedics, Jinshan Hospital, Fudan University,Shanghai 200540,China  
　　Abstract：［Objective］To analyze the results of operative treatment of radial head fracture .［Method］We reviewed the clinical date of  32 cases of radial head fractures from January  

2000 to December 2009 , 21 males and 11 females, aged from 20 to 68, including 22 cases of  MansonⅡ, 7 cases of Manson Ⅲ and 3 cases of Manson Ⅳ type fractures. In the 22 cases of  MansonⅡfractures ,  8 cases were fixation with mini-screws, 9 cases with absorbed bars and 5 with cases Herbert screws . as to 7 cases of Manson Ⅲ, 5 cases were fixation with mini-plate, 1 cases with replacement arthroplasty. For 3 cases of Manson Ⅳ , 2 cases were treated mini-plate  and 1 cases with screw .［Result］The patients were followed up for an average of 20.8 months (ranged from 12 to 36 months). All fractured radial heads were healed ,but 1 cases suffered with heterotopic ossification. According to the Brobrg and Morrey functional elbow index, the outcome was excellent in 26 patients, good in 3, the excellent and good rate was 90.6%.［Conclusion］CT three-dimensional information is required for every cases of radial head fracture in order to comfirm the classifition type of the fracture and operative plan. Secrew or absorbed bar fixation is appropriate for the fractures of  MansonⅡand mini-plate for the fractures of  Manson Ⅲ. Prosthesis arthroplasty  shoulder be proformed given internal fixation is failed for cases of Manson Ⅲ type.

 Key words:  radial head,    fracture,   treatment

桡骨头骨折是一种在临床上经常遇到的一种骨折，约占肘部骨折的11%，以往由于内固定的方法较少，大都采用闭合复位石膏固定或桡骨头切除的治疗方法处理。但桡骨头切除后，虽然短期可能对肘关节影响不大，但长期随访会发现很多并发症^【1】近年来，随着对桡骨头在肘关节生物力学方面的作用的进一步研究，以及内固定材料的研发，对桡骨头骨折进行手术治疗越来越多，疗效也比较满意。今总结我科自2000年1月-2009年12月手术治疗桡骨头骨折病例32例，总结如下。

1  资料和方法

1.1 临床资料

本组32例，包括男性21例，女性11例，年龄在20-68岁之间，平均38岁。右侧19例，左侧13例。致伤因素：车祸伤9例，坠落伤17例，跌伤6例。合并尺骨鹰嘴骨折4例，冠状突骨折2例。骨折按Manson分类：Ⅱ型22例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例。术前全部患者均行肘关节CT及三维重建，手术时间在伤后2-8天内进行。

1.2.手术方法

    全部患者均臂丛麻醉下进行，采用仰卧体位，上臂气囊止血带控制术中出血。采用肘关节外侧Kocher入路,经肘肌和尺侧腕伸肌间隙进行显露，术中保持前臂旋前位以便桡神经深支远离手术区，切开关节囊即可显露桡骨头骨折。固定方法：Ⅱ型22例中微型空心螺钉（直径3..0mm,AO公司提供）固定8例，可吸收棒（他喜龙公司提供）固定9例，Herbert钉（通用公司提供）固定5例。Ⅲ型7例中微型钢板固定5例，1例行人工桡骨头（LINK公司提供）置换术,1例行桡骨头切除术。Ⅳ型3例中2例以微型钢板固定，1例行螺钉固定。

1.3..术后处理

    内固定患者术后以石膏托固定肘关节功能位三周后，根据骨折类型和内固定的牢固程度逐步性功能训练，口服非甾体类消炎止痛药预防骨化性肌炎。1例桡骨头置换患者术后第二天即开始肘关节屈伸和前臂旋转功能训练。

1.4．肘关节功能评价

按照Broberg和Morrey的评估标准进行功能评定, 其中肘关节活动度的评分方法如下⁽²⁾：肘关节屈伸评分＝0.2×肘关节屈伸弧,满分27分；旋前评分＝0.1×旋前角度,满分6分；旋后评分＝0.1×旋后角度，满分7分。此处屈伸弧的极限值定义为135°，旋前弧的定义为60°，旋后弧的定义为70°，满分为100分，95～100为好；80～94为良，60～79为中，0～59为差。

2 结  果

本组随访12-36个月，平均20.8个月，骨折全部愈合，Ⅲ型骨折中一例发生骨化性肌炎。肘关节屈曲平均120°（105°～143°），伸直平均减少18°(30°～10°)，  旋前和旋后平均为69°（60°～75）和80°（70°～90°），与对侧相比肌力没有明显减弱，肘关节无明显不稳.按Broberg和Morrey的评估标准进行功能评定，结果如下：优26例，良3例，可2例，差1例。

3 讨  论

桡骨头骨折时比较常见，但对其治疗目前仍存在争议^【3,4,5】。以前粉碎伴移位的骨折常常采用桡骨头切除的治疗方法，虽然短期的疗效满意，但远期效果不佳。近年来，随着对桡骨头在肘关节的稳定性的作用认识的加深，以及对较小骨折块固定方法的改进，通过手术内固定治疗以保存桡骨头的方法越来越得到人们的接受，因为桡骨头的不仅在内侧副韧带损伤时是肘关节抵抗外翻应应力的重要结构，而且在骨间膜破裂时是可防止桡骨向近端移位。

本组32例患者，均通过手术治疗，取得了较满意的疗效。在临床应用中有以下体会：桡骨头骨折的类型及移位程度在X线片上并不能完全显现，在条件许可的情况先，术前均应行CT和三维重建，以便在术前对骨折的特点有一个全面的了解。对Ⅱ型桡骨头骨折，以螺钉或可吸收棒固定为主，螺钉固定的优点是固定较为牢固，但至少要以两枚螺钉固定，以对抗骨折块的旋转移位（图1,2）。螺钉的位置应尽量避免在桡骨头的关节面上，如果骨折块过小而无法避免，也应固定在桡骨头关节面的安全区内或改为可吸收棒固定，以避免影响上尺桡关节的活动。可吸收棒对于关节面的骨折块固定有其自身的优点，可直接经关节面固定，但须注意两点：一是其末端应和关节面相齐平或略低于关节面，绝不能突出于关节面，以免影响关节的活动；二是可吸收棒的放置方向应与关节面的骨折线垂直，以获取最大的固定强度。曾有报道对Ⅱ型桡骨头骨折用微型钢板固定，本组无一例型钢板固定。我们认为，Ⅱ型桡骨头骨折螺钉或可吸收棒的固定强度已足以满足术后的康复锻炼，若行钢板螺钉固定，不但增加的手术的时间和难度。而且若存在环状韧带的损伤，钢板的存在对其修复会增加难度，术后的功能训练也会有一定影响。本组Ⅱ型桡骨头骨折的患者均未采用微型钢板固定，在术后的随访中均无骨折的移位发生。

对于Ⅲ型桡骨头骨折我们认为首选微型钢板系统固定，微型钢板有T型和L型多种形态，可供术中选择，可满足大多数情况下的骨折固定，为术后的早期功能训练、减少关节僵硬或骨化性肌炎等病发证的发生提供了基础（图3，4）。同时，由于钢板微小，安装时对软组织的剥离较少，局部的血液供应干扰较少，保护了骨折断的血运，有利于骨折的愈合，减少了骨折块的缺血坏死。但是，我们认为，对Ⅲ型桡骨头骨折，术前的CT和三维重建资料对手术方案的制定十分必要，术中一定要确保钢板的位置在桡骨头的安全区，即在前臂中立位时，桡骨头前后位的平分线的前65⁰和后45⁰之间 ^【6,7】。同时，有条件的情况下，需同时准备人工桡骨头置换的手术器械，术中若内固定失败，可改为人工桡骨头置换。在本组的7例Ⅲ型骨折中，由于早期我们的经验不足，术中内固定失败，但由于准备不足，术中只能忍痛割爱，行桡骨头切除。在以后对Ⅲ型桡骨头骨折，我们常规准备钢板固定和人工桡骨头置换，术中首选内固定保留桡骨头，若内固定失败，同时伴有肘关节明显不稳，即刻改人工假体置换术（图5，6）。

桡骨头骨折术后的康复训练，对其预后十分重要。首先，术后的康复训练要遵循个体化原则，康复训练的方案需有手术医生根据手术骨折能固定的牢固程度亲自参与制订。由于目前我国的康复医学不够发达，病人出院后又失去了有效地指导和监督，因此门诊的随访和正确耐心的指导，对其肘功能的恢复影响很大。

总之，通过对本组32例桡骨头骨折的的疗效分析，我们认为，对于，Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型桡骨头骨折应进行手术治疗，术前的除了正侧位的X线片外，CT和三维重建对手术方案的制定十分重要。对Ⅱ型骨折建议行螺钉或可吸收棒固定，对Ⅲ型骨折，术前需做充分准备，微型钢板内固定是较好的选择，必要时可行人工桡骨头置换术，避免做单纯的桡骨头切除。

参考文献:

[1]  赵友明，池永龙，徐华梓,等.桡骨头切除对肘关节稳定性影响的生物力学研究［J］.中国 矫形外科杂志,2004,11(1):50-52.

[2]  Broberg MA, Morrey BF.Results of delayed excision of  the  radial head after fracture[J].Bone Joint Surg( Am),1986,68:669-674.

[3]  Magnus K Karlsson, Pär Herbertsson, et al. Long-term outcome of displaced radial neck fractures in adulthood[J]. Acta Orthop. 2009 June 5; 80(3): 368–370.

[4]  Karlsson MK, Herbertsson K, Nordqvist A, et al..Comminuted fractures of radial head［J］. Acta Orthop 2010 Apr,81(2):226-229

[5]  Businger A, Ruedi TP, Sommer C. On-table reconstruction of comminuted fractures of the radial head［J］. Injury. 2010 Jun;41(6):583-588.

[6]  Smith GR, Hotchkiss RN. Radial head and neck fractures: anatomic guidelines for proper placement of internal fixation［J］. J Shoulder Elbow Surg，1996，5(1):113-117.

[7]  Andrew E， Augustus D M，Vincent M S. The nonarticulating portion of the radial head: anatomic and clinical correlations for internal fixation［J］. The Journal of Hand Surgery, 1998，23(6):1082-1090.

作者简介：张新潮（1967-），男，河南洛阳人，副主任医师，硕士，研究方向：关节创伤，（电话）021-57949999，（电子信箱）zhangxc410@yahoo.com.cn

图1. MansonⅡ型骨折术前的正侧位X线片           图2. MansonⅡ型骨折术后的正侧位X线片                            

图3. MansonⅢ型型骨折术前的正侧位X线片         图3. MansonⅢ型型骨折术后的正侧位X线片

                                                      图6.行人工桡骨头置换术后的X线片