朱向国   郑翠玲  山东省莱芜市中医医院  271100

  经腹腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal prosthesis TAPP）是腹腔镜腹股沟疝修补术的主要手术方式；术后出血、疼痛、复发等并发症大多是在疝补片固定过程中引起。自2009年7月以来，我们总结TAPP经验与教训，在腹腔镜腹股沟疝修补术中采用带倒刺的伞状补片免固定术，效果满意。现报道如下：

1. 资料与方法：

1.1 临床资料    2009年7月至2012年7月我院普通外科采用经腹腹膜前疝修补术（TAPP）120例。随机分成两组，即常规经腹腹膜前疝修补术（简称常规TAPP）和采用带倒刺的伞状补片免固定术的经腹腹膜前疝修补术（简称改良TAPP）。常规TAPP组60例，其中男52例，女8例；22~74岁，平均53.1岁。单侧疝55例，双侧疝5例；斜疝43例，直疝15例，股疝2例；复发疝2例，复合疝2例。改良TAPP组60例，其中男54例，女6例；18~75岁，平均54.7岁。单侧疝51例，双侧疝9例；斜疝45例，直疝11例，股疝4例；复发疝3例，复合疝2例。术后均随访6~12个月。

1.2 手术方法    两组患者均采用持续硬膜外麻醉，术前置尿管。患者取头低脚高平卧位，在脐上缘做10mm切口，建立CO₂ 气腹，置入30°腹腔镜，在直视下分别在两侧腹直肌外侧穿刺5mm、10mm Trocar ，置入操作器械。于内环口上方脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开腹膜。沿腹膜翻开直疝或斜疝疝囊，将疝囊完全剥离至腹膜盆腔化。大的斜疝疝囊可横断，远端旷置。分离腹膜前间隙，上至弓状下缘上2cm，下至Cooper韧带，内至腹直肌外侧和耻骨联合，外至髂前上棘。显露耻骨结节、Cooper韧带、耻联肌腱、腹壁下动脉、输精管、精索血管。

常规TAPP组：根据游离创面大小，选择合适的补片。将补片卷成卷送入腹腔，将补片直接盖在缺损区，用钉合器固定后，连续缝合腹膜。

改良TAPP组：游离完毕后，根据内环口的大小，深度及创面大小，制作合适的伞状补片。选一张补片，做成圆锥形网塞，分为内、外两层。内层为圆柱形，外层为3-5个弓形扇面，根据内环口大小，调整扇面大小，使自然膨胀状态下大于内环口及腹股沟管的大小，将两层缝扎固定成一个整体。于扇面中部斜向内下方剪开，使下方三角形补片膨出，像倒刺。根据创面大小选择合适补片覆盖在圆锥形网塞底部，与网塞内层缝扎固定，这样就做成了伞状补片。对于小的疝囊直接用巴德网塞和补片缝合制作。

将伞状补片卷成卷送入腹腔，用钳子夹住网塞经内环口送入腹股沟管，使网塞底部与内环口周围相平，让网塞自然膨胀,。再将平片铺平，覆盖整个创面。不需固定，连续缝合腹膜。

1.3 观察指标    

    观察两组患者手术时间，术后住院时间，术后疼痛持续时间，术后下床活动时间，住院总费用。以x² 检验行统计学分析。并随访6个月~1年，观察有无复发，不适感，迟发性疼痛，再以x² 检验行统计学分析。应用SPSS13.0软件包进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果：

    两组手术均获成功，切口均Ⅰ级愈合。两组患者均于术后6h下床活动；术后疼痛轻微，2~4天出院，（P>0.05）差异均无统计学意义。常规TAPP组发生尿潴留需导尿3例，阴囊气肿及阴囊血清肿各1例，腹股沟血肿1例，用钉合器固定时损伤小血管出血，压迫后止血。改良TAPP组发生尿潴留1例。两组并发症对照（P=0.043）。常规TAPP

组手术时间平均（50±5)min，改良TAPP组平均（40±5）min, （P=0.042）。常规TAPP组较改良TAPP组多支出约1500元，（P=0.038）。二者差异均有统计学意义。术后随访1年，常规TAPP

组复发3例（5%），出现迟发性疼痛2例。改良TAPP组腹股沟区异物感1例（1.67%），无复发。两组远期并发症对照（P=0.043）差异有统计学意义。

表1 两组患者手术结果比较（x±s）

表2 术后随访1年后对比分析

讨论

自20世纪90年代我国开展腹腔镜疝修补术以来，随着技术的发展与普及，腹腔镜腹股沟疝修补术已广泛开展。目前腹腔镜腹股沟疝修补术主要有3种：腹腔内补片植入术（intraperitoneal onlay mesh IPOM）、经腹腹膜前疝修补术^[1]（transabdominal preperitoneal prosthesis TAPP）、腹腔镜全腹膜外疝修补术^[2]（totally extraperitoneal prosthesis TEP）。由于TAPP操作空间大，技术易掌握，学习曲线短。这种术式被大多数基层医院推广应用^[3]。我们医院自2007年对腹股沟疝患者采用经腹膜前疝修补术（TAPP）；以创伤小、恢复快、住院时间短被大多数患者接受。随着腹腔镜手术量增多，腹腔镜腹股沟疝修补术后并发症，如阴囊、腹股沟区血肿或血清肿，腹股沟区疼痛不适；特别是严重的并发症: 血管和内脏损伤、术后复发等严重影响着手术的安全。

 我们在临床工作中经过长期总结，发现TAPP并发症大多是在疝补片固定过程中引起。由于腹股沟区解剖结构复杂，疝补片固定过程引起各种并发症。（1）耻骨肌孔（MPO）是一个薄弱区域，内无肌性结构，仅腹横筋膜，当其薄弱时即发生疝，腹腔镜疝修补术时补片须完全覆盖MRO^[4]。并与周围的肌性、骨性组织重叠，才可以从根源上防止腹股沟疝的复发。（2）腹膜前间隙：指壁层腹膜与腹横筋膜浅层之间的间隙，包括内侧Retzius间隙（浅层基本是无血管区域；深层为阴茎背侧静脉丛）和外侧Bogro间隙（有重要的血管、神经）。（3）“死亡冠”或“死亡环”：为异常的闭孔动脉支，连接于腹壁下动脉与闭孔动脉之间，一旦损伤很难止血，出现阴囊或腹股沟区血肿、血清肿甚至大出血。（4)“Doom三角”或“危险三角”：由输精管和精索血管围成，里面有髂外动、静脉通过，手术时严防电灼或钉合，否则会引起致命的大出血。（6）疼痛三角：位于精索血管外侧和髂耻束下方，有股外侧皮神经及生殖股神经通过。此区域严禁钉合，否则会引起术后疼痛，甚至会引起长达数月的慢性疼痛或神经痛。由于严禁在死亡冠、“Doom三角”、“疼痛三角”钉合和电凝，否则会引起致命的大出血或慢性疼痛；只能在耻骨联合、腹直肌外侧缘、联合腱、cooper韧带4点钉合补片；而且在Retzi间隙不可固定过深，以防损伤阴茎背侧静脉丛，引起大出血。所以补片固定术后容易出现钉子脱落^[5]，补片卷曲或移位，造成术后复发。

经过对腹股沟区解剖及术后并发症的分析：我们设计了带倒刺的伞状补片免固定术。前期手术剥离过程与APTT完全相同。剥离结束后，将制成的伞状补片卷曲自10mmtrocar送入，将网塞置入疝囊所形成的“孔洞”，底端与内环口相平。网塞自然膨胀后充填于整个“孔洞”，与疝囊周围组织充分接触，网塞腰部三角形“倒刺”膨出，刺入腹股沟管周围，好似拧入墙体的膨胀螺丝一样牢靠，不能转动或上下移位。再将补片铺平，覆盖整个耻骨肌孔。平片中央与网塞底部多点固定，在网塞的牵拉固定下平片不会移位或转动；网塞又在平片的牵拉下不会脱落入腹股沟管内。在重力的作用下肠管压迫腹膜，间接将补片紧贴在腹壁上，再加上倒刺的固定，不会造成网塞上移，进入腹腔，像按在墙壁上的图钉。完全避免了钛钉固定补片的风险，防止损伤小血管，出现阴囊或腹股沟血肿，又不用担心损伤死亡冠及危险三角，出现致命的出血。更不会损伤神经，出现术后疼痛。在分离腹膜时，助手根据疝囊大小制作伞状补片，缩短固定补片的手术时间。免固定术，省了疝固定器，节约2000元手术费用，防止金属异物的置入。

总之，腹腔镜腹股沟疝修补术中采用带倒刺的伞状补片免固定术降低了手术难度，减少了手术并发症的发生，缩短了手术时间，减少了手术费用，值得临床推广应用。

参考文献

[1] Stoppa RE,Rives JT,Warlaumont,CR,et al.The use of Dacrom in the repair of hernias of the groin[J].Surg Clin North Am,1984,64(2):269-275.

[2] Mckernan JB,Laws HL.Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach[J].Surg Endosc,1993,7(1):26-28.

[3]李健文，郑民华.腹腔镜治疗腹股沟疝的合理选择[J].中国实用外科杂志，2006,26（11）：824-826.

[4] Kapischke M ,Schulz T,Schipper T, et al.Open versus laparoscopic incisional herniarepair:something different from a meta-analysis[J].Surg Endosc,2008,22(10):2251-2260.

[5] Wassenaar EB,Raymakers JT,Rakic S.Impact of the mesh fixation technique on operation time in laparoscopic repair of ventral hernias[J].Hernia,2008,12(1):23-25.