杨国荣

 浙江省杭州市余杭区第三人民医院麻醉科 

摘要  目的  探讨喉罩通气下七氟烷吸入麻醉在小儿烧伤手术中应用的可行性和效果。 方法 选择40例8月～9岁择期手术的住院患儿。面罩七氟烷吸入麻醉快诱导后置入喉罩，并以七氟烷吸入维持麻醉。记录麻醉诱导前（T₁）、诱导后（T₂）、喉罩置入时（T₃）、手术开始时（T₄）和喉罩拔除时（T₅）各时点患儿BP、HR的变化，记录睁眼时间和完全清醒的时间。结果 40例患儿喉罩均成功置入，麻醉过程总体平稳，无见麻醉相关并发症。患儿平均睁眼时间为10.5±3.6min，完全清醒时间为15.0±3.8min。 结论 喉罩通气下七氟烷吸入麻醉在小儿烧伤手术中应用是安全有效的。

关键词  喉罩；七氟烷；吸入麻醉；烧伤手术

小儿烧伤手术均须在全身麻醉下才能完成，以往有选择气管插管全身麻醉或氯胺酮静脉麻醉，但术后气道水肿、苏醒延迟或呼吸道管理困难等情况经常发生。我们尝试喉罩通气下全凭七氟烷吸入麻醉用于小儿烧伤手术，取得了良好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：40例8月～9岁择期手术的住院患儿，体重6.5～26kg,ASA I~II级，其中男28例，女12例。术前检查心肺无异常，肝肾功能正常，无麻醉禁忌。

1.2 麻醉方法：术前常规禁食禁饮，患儿入手术室后进行心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO₂）监测。面罩吸6L的纯氧和6%七氟烷给予麻醉快诱导，待睫毛反射消失后施行辅助通气，患儿入睡后开放外周静脉通路。下颌松弛后根据患儿体重置入相应大小的喉罩^[1]，充气确定位置正确固定，接麻醉机辅助呼吸。术中全凭七氟烷吸入维持麻醉，氧气流量为2L/min，七氟烷吸入浓度控制在2.5～3.1%，呼出浓度在1.9～2.5%，呼气末二氧化碳分压在35～40mmHg。术中根据患儿心率血压变化调整七氟烷吸入浓度。术毕停止七氟烷吸入，于麻醉管道回路中接上麻醉气体吸附过滤器，并快速冲洗麻醉管道，消除残余七氟烷，氧气流量调高至5L/min，保证吸入七氟烷浓度为0%。待患儿出现吞咽反射或有吐出喉罩动作时拔除喉罩，送麻醉恢复室继续观察。

1.3 监测指标：用多功能监护仪连续监测患儿ECG、BP、HR、SpO₂、吸气末七氟烷浓度（C_I）、呼气末七氟烷浓度（C_E）、呼气末二氧化碳分压（P_ETC O₂）、呼吸频率（RR）和潮气量（V_T）。记录麻醉诱导前（T₁）、诱导后（T₂）、喉罩置入时（T₃）、手术开始时（T₄）和喉罩拔除时（T₅）各时点患儿BP（SBP、DBP）、HR的变化，记录睁眼时间（麻醉结束至第一次睁眼间的时间）和完全清醒（麻醉结束至有定向力、应答正确）的时间。

1.4 统计分析：计量资料以均数±标准差（x ±ｓ）表示,采用SPSS13.0进行统计分析，计量资料用方差分析，计数资料用X²检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患儿麻醉诱导、喉罩置入和术中均未见呛咳、呕吐、喉痉挛及分泌物过多等，喉罩位置均正确。术中各时点BP变化无明显差异，诱导后和喉罩置入时与麻醉诱导前相比，HR变化明显（P<0.05）。（见表 ）

表  各时点的HR、SBP和DBP的变化（ 士s ）

术中SpO₂、P_ETC O₂均在正常范围，未见明显变化。麻醉维持阶段C_I为（2.9±0.8）%，C_E为（2.0±0.6）%;患儿睁眼时间为3～13min[（9.5±3.2）min]，完全清醒时间为5～21min[（14.0±3.6）min]。拔除喉罩前后所有患儿均无恶心呕吐等现象，8例（20%）在初醒后哭闹均为年龄偏小者。

3 讨论

理想的小儿手术麻醉要求尽可能减少对小儿心理和行为的影响, 苏醒快，术后没有麻醉相关并发症等。氯胺酮肌内注射基础麻醉是经典和常用的小儿麻醉诱导方法。但此种方法易造成患儿哭闹，有呼吸道分泌物增多等不良反应，且苏醒时间很长^[2]。丙泊酚、雷米芬太尼短效的药物应用效果好^[3]，苏醒快，但费用高，常有呼吸抑制。吸入麻醉亦是小儿手术常用的麻醉诱导方法，尤其适用于害怕注射或开放静脉有困难的小儿，面罩吸入诱导是一种合适的诱导方式。

七氟烷是新型吸入麻醉药，无色透明，带芳香味无刺激性的液体，血气分配系数低（0.63），起效和恢复快。有研究证实七氟烷小儿麻醉诱导的快速性和可接受性^[4]。且七氟烷具有一定的肌松作用并可加强肌松药的作用。喉罩自临床应用以来，由于其置入简单方便，刺激小，而且一般不需要使用肌肉松弛药，因此特别适用于肌松要求不高的短小手术，而且耐受气管导管时的七氟烷浓度是喉罩的1.8倍^[7]，使得喉罩在这些手术中得到广泛应用。七氟烷对小儿食管下段括约肌张力影响小，有利于维持食管下段括约肌功能的稳定，对小儿麻醉诱导有防止反流误吸的作用^[6]，能减少喉罩麻醉的反流误吸等并发症。七氟烷吸入麻醉在对抗应激反应方面优于丙泊酚静脉麻醉，这可能与吸入麻醉药兼有镇痛作用有关^[7]。研究发现，使用同一挥发性麻醉药诱导并维持麻醉而避免阿片类药可使术后恶心呕吐发生率减少3倍，这对小儿很有利^[8]。高特生等已将喉罩通气下七氟醚全凭吸入麻醉成功应用于小儿浅表手术^[9]。

患者烧伤后，创面大量液体渗出，体内液体重新分布，打破体液动态平衡，大量快速输液易造成水肿。气管导管插入、留置和拔出期间都可能会损伤气管及声门粘膜，术毕气管导管拔出后气道极容易产生水肿，导致术后呼吸道梗阻而引起严重不良后果。烧伤手术大部分是体表手术，对肌松要求不高，因此可以少用或者不用肌肉松弛药，术中可以保持患者自主呼吸。本研究中未使用阿片类药和肌肉松弛药，全程吸入七氟烷，减少了多种药物联合应用后药物间的相互作用，从而增加不良反应。本研究停吸七氟烷后，患儿苏醒迅速，完全清醒早，未见恶心呕吐、呼吸抑制等现象。麻醉维持阶段患儿血流动力学无明显变化，说明术中七氟烷C_I（2.9±0.8）%，C_E（2.0±0.6）%是安全有效的。但与麻醉诱导前相比，心率血压均有所下降，且于诱导后和喉罩置入时心率变化更加明显，这可能与诱导前患儿精神紧张，且有些患儿哭闹有关。

综上所述，在喉罩通气保证呼吸道通畅条件下，全凭七氟烷吸入麻醉基本上达到了理想的小儿手术的麻醉要求，可有效安全的应用于小儿烧伤手术中，在临床中可推广应用。

参考文献

1 杭燕南，庄心良，蒋豪等，主编. 当代麻醉学. 第1版.上海：上海科学技术出版社，2002.648

2 庄心良，曾因明，陈伯銮主编. 现代麻醉学. 第3版. 北京：人民卫生出版社. 2004. 1434

3 魏灵欣，邓晓明，刘建华，等.小儿丙泊酚、雷米芬太尼全凭静脉麻醉与丙泊酚、芬太尼和氧化亚氮复合麻醉的比较. 临床麻醉学杂志，2006，22(2)：111

4 李师阳，姚伟瑜，肖全胜，等.患儿吸入七氟醚麻醉诱导的效果.中华麻醉学杂志，2007，27（2）：186

5 刘伯飞，王英伟.喉罩和气管导管通气的七氟醚最低浓度分析.中国基层医药，2006，13（10）：1672

6 孙莹杰，陈卫民，张铁铮，等. 七氟醚对小儿食管下段括约肌功能的影响. 临床麻醉学杂志，2003，19（8）：451

7 刘岩，王金兰，赵国庆，等. 七氟醚和异丙酚麻醉对应激反应及血流动力学的影响.中国实验诊断学，2006，10（10）：1156

8 Smith I.PONV associated with VMA may be due to opioids a prospective audit.J One-Day Sury,2000,10(2) ：12

9 高特生，张树保，沈跃，等. 喉罩通气下七氟醚全凭吸入麻醉在小儿浅表手术中的应用.江西医药，2008，43（8）：827