102300 北京京煤集团总医院 彭宁安 梁建业 贾军峰

钝性胸部创伤中,肺挫伤是最常见的肺实质损伤,发生率占胸部闭合伤的12﹪—55﹪^[1],最易诱发的严重并发症是急性呼吸窘迫综合症（ARDS）,也是导致此类患者晚期死亡的重要原因。ARDS是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性缺氧性呼吸衰竭，钝性胸部创伤并发ARDS后果严重，死亡率高达50﹪—76﹪^[2]。我们对2000年--2009年我院ICU收治的此类患者28例进行回顾性分析，总结其诊治经验，并就有关问题进行探讨。

1.临床资料

1.1一般资料 本组共28例,男21例,女7例；年龄15-71岁。煤矿塌方挤压伤19例,交通伤6例,坠落伤3例。28例共发生75个部位损伤,其中多发性肋骨骨折或浮动胸壁22例,单侧血气胸18例,双侧血气胸9例，肺挫伤25例，胸腹联合伤12例,肩胛骨、锁骨、胸骨、骨盆和四肢长骨骨折21例,颈胸腰椎骨折合并脊髓损伤或截瘫6例，重度颅脑伤5例,肝脾破裂或其他腹腔脏器伤11例，入院时伴创伤失血性休克13例。所有患者既往无呼吸系统基础疾病。

1.2 ARDS诊断标准 肺挫伤所致ARDS的诊断标准国内外至今尚未统一,本组采用1992年欧美ARDS专题分会提出的ARDS诊断标准^[3]进行诊断，全部28例患者均符合上述标准。

1.3临床表现 28例患者均有不同程度的胸痛、胸闷、气短、呼吸困难、咯血、发绀、呼吸窘迫等表现。

1．4 治疗方法 外科治疗包括胸壁清创、胸腔闭式引流、肋骨内固定、剖腹探查术、骨折内固定、整合固定、颅脑血肿清除等。对合并其他损伤及休克导致ARDS的患者，主要采取机械通气治疗，辅助以支持疗法、联合药物治疗等手段。所有患者均施行紧急气管内插管，给予机械通气。对危重病情评估预测可能使用较长时间呼吸机的患者均早期行气管切开。全部患者均采用呼气末正压(PEEP)通气,PEEP一般为10—15cmH₂O,潮气量为6—8ml/kg。根据患者的动脉血气监测结果动态调整PEEP、吸入氧浓度（FiO₂）和其他呼吸机参数的调整。 从患者入院到采用呼吸机治疗时间为0--19小时。联合药物治疗包括给予抗生素、脱水利尿剂、激素、山莨菪碱、多巴胺等。

2结 果

本组病例呼吸机使用时间2--26天,平均7天,死亡8例,死亡率28.6﹪。死亡主要原因除严重肺挫伤所致ARDS外，不包括失血性休克、多系统器官衰竭（MOSF）和严重颅脑合并伤。

3讨 论

胸部钝性强大暴力所致肺挫伤是胸部挫伤中最常见的肺实质损伤，胸外伤是仅次于颅脑伤的外伤患者的重要死亡原因^[4]。我院地处矿区，煤矿工伤数量较多，其中胸部创伤病例占外伤患者的首位，严重的肺挫裂伤和ARDS病例明显多于其他医院。

ARDS是钝性胸部创伤导致死亡的主要原因，其发生机制一般认为是强大的暴力作用于胸壁后胸腔快速缩小,突然的胸内压增高,压迫肺脏引起肺实质出血、水肿,外力消除后,变形的胸壁弹回,在产生胸内负压的一瞬间又导致原损伤区的二次损伤^[5]。肺部的直接损伤和严重创伤后机体释放的各种炎性介质均可引起肺泡、肺组织以及毛细血管的急性损伤,使毛细血管通透性增加,体液和血浆蛋白渗出血管外至肺间质和肺泡腔内,是钝性胸伤导致ARDS死亡的重要原因,其病情发展快，死亡率高。

ARDS主要的病理生理改变是呼吸生理和肺循环血流体力学的变化，导致氧合障碍，从而产生严重的低氧血症、酸中毒，严重者可出现多器官功能衰竭^[6]。资料表明，肺挫伤后第一个24小时，肺泡的出血和间质的损伤达到最高峰，因此，早期诊断和治疗对提高患者的治愈率和生存率至为重要。结合本组病例，根据患者的临床表现及相关的检查结果，一般不难对钝性胸伤导致的ARDS作出早期诊断：既往无心肺基础疾病，气管内出现泡沫样红色液体，出现呼吸困难临床症候群，肺X线有大片实质阴影,动脉血氧分压(PaO₂)/吸入氧浓度(FiO₂)〈40Kpa(300mmHg),即可考虑诊断为ARDS。研究证实,肺挫伤后早期胸部CT才能准确评估肺挫伤的范围，因此，要及时复查胸部CT、动态血气分析,密切观察患者的临床表现,以便确诊。一旦诊断为ARDS,最重要的是早期给予呼吸支持，保持氧供需平衡。本组病例在经有效的胸腔引流、畅通气道、吸氧、控制反常呼吸等处理后，患者仍觉呼吸窘迫，PaO₂/FiO₂〈40Kpa(300mmHg),排除心脏损伤后心功能不全等原因外,及时行机械通气治疗,防止ARDS和MODS 的发生，大多学者认为早期行呼吸机支持是有益的^[7]，同时应及时加用PEEP。ARDS的发病机制复杂,目前多采取综合治疗。早期大剂量短程应用肾上腺皮质激素,可以减少炎症渗出,减轻肺水肿,ARDS的患者存在凝血系统激活和纤溶系统受抑制的高凝状态,毛细血管易形成微血栓^[8],应用小剂量肝素和山莨菪碱可改善肺微循环。

肺挫伤患者呼吸道分泌物和痰较多,肋骨骨折引起的剧烈疼痛使胸壁活动受限,造成咳嗽抑制,呼吸运动限制,使呼吸道分泌物蓄积,引起肺部感染,肺不张,我们采取镇痛泵持续泵入芬太尼,引流管注入丁卡因,既能有效镇痛,又能帮助患者咳嗽排痰，取得较好的效果。

总之, 根据患者的临床表现、影像学检查及动脉血气分析结果早期诊断,早期采取综合治疗措施,减轻创伤反应,积极正确处理威胁生命的合并伤,有效地纠正休克,固定浮动胸壁,抑制反常呼吸,降低肺毛细血管通透性等,是成功救治肺挫伤致的ARDS、降低死亡率的关键。

参考资料

1 黄孝迈 主编.现代胸外科[M].北京：人民军医出版社，1997：705.

2 Suchyta MR, Terry PC, Elliott CG et al.. The adult respiratory distress syndrome: A report of survival and modifying factors.. Chest ,1992,101﹙4﹚:1074-1079.

3 Bernard GR ,Arfigas A Michael P et al. Report of the American European consensus on ARDS :definitions, mechanisms,relevant outcomes and clinical trial coordination[J].Intensive Care Med,1994,20:225.

4 徐志飞,孙耀昌,答作为等.270例严重胸部外伤治疗分析.中华创伤杂志,1994,10（4）:180.

5 蒋耀光.胸部创伤救治概括[J].中华创伤杂志,1995,11（5）:274.

6 Miller PR，Croce MA，Bee TK et al. ARDS after pulmonary contusion:accurate measurement of contusion volume identifies high risk patients. J Trauma,2001,51（2）:223.

7 茅尧生，金烈洲.不同时期机械通气对肺挫伤的治疗作用[J]实用医学杂志.2006.22（11）：1278.

8 陈尔真，李宏为，汤耀卿等.重症急腹症合并ARDS凝血与纤溶变化特点.中华外科杂志，1997，35（10）：629.