上海第一人民医院 胸外科  张琦

【摘要】胃切除围手术期心理护理的目的、程序、入院、术前、术后等围手术期的各个阶段的护理方法手段及原则。运用心理学的理论和技术，以良好的人际关系为基础，积极地影响或改变患者的不良心理状态和非适应性行为，促进康复或保持健康的护理过程。

【关键词】胃切除；心理；护理

一、 文献综述：

胃切除围手术期的处理包含三个方面，即手术前、中、后阶段处理。一是手术前的处理包含8个方面：①诊断及确定手术治疗后所进行的进一步诊断措施；②手术方案的讨论和围手术期处预案的制定；③病人及其有关人员的心理准备，包括相应的治疗和解释工作；④病人机体包括并存疾病的检查和处理；⑤疾病或手术本身所需要的特殊准备；⑥特殊的器械、药物和血液准备；⑦预防或治疗感染的用药与措施；⑧麻醉的选择与麻醉术前用药。术前处理的目的是使患者和治疗团队以最佳状态进入手术。二是手术中处理包含4个方面：①麻醉的实施与管理；②术中的检测、治疗与护理；③以外情况的预防、发现与处理；④抗感染药物及其他特殊药物的应用。术中处理的目的是使患者安全地耐受手术，并保证手术成功。三是手术后处理包含8个方面：①生命体征与重要脏器功能的监测与异常情况的处理；②维持内稳定态平衡与良好的代谢支持；③并发症的防治；④继续给予抗感染药物与措施；⑤患者体内的引流物及其他安置物的管理和创口的处理；⑥术后所需要的特殊治疗与护理；⑦并存疾病的必要处理；⑧患者的心理护理。术后处理的目的在于使患者尽早地顺利康复^[1]。

围手术期护理也称手术全期（术前、术中及术后）护理，指护士从迎接患者进入外科病房到患者 痊愈出院这段时期的护理^[2]。我院收治的胃切除的患者一般病情较重一般需要特殊护理。围手术期护理的重要任务是胸外科护士全面评估患者身心状况，采取科学护理方法提高患者耐受胃切除手术的身心条件；术中确保手术顺利实施和患者生命安全；术后帮着患者尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，实现早日全面康复。现代医学的发展和进步，对胃切除围手术期护理提出了更高要求。在满足手术患者技术性护理需求的同时，还要求满足患者的人文需求，即科学的心理护理，这保证良好的围手术期护理可缓解患者心理压力，减轻病痛，有利于病情早日康复。

心理护理是指在围手术期护理的全过程中，护士运用心理学的理论和技术，以良好的人际关系为基础，积极地影响或改变患者的不良心理状态和非适应性行为，促进康复或保持健康的护理过程^[3]。现代研究已充分证明心理社会因素在肠胃疾病的发生、发展和转归中均起到重要的作用。传统的护理模式已不能适应患者的护理需要，心理护理成为当前临床护理实践中备受关注的问题。因此，心理护理在胃切除患者接收治疗的康复过程中无疑起着重要作用。护士应满足患者的心理需要，调节患者的社会角色，稳定患者术前、术后的情绪，缓解其心理压力和心理应激，调节其情绪变化，帮助此类患者增强适应能力，促进患者康复。

二、胃切除围手术期心理护理的方法、程序和原则

1. 对此类患者心理护理的目的

人在患病后，由于其社会角色的转变、住院后环境的改变均会使患者产生特有的心理需要和反映，不同的情绪状态和心理变化直接影响着治疗效果和康复程度。因此，对患者的心理护理就显得格外重要。护士在与患者交往过程中，应通过良好的语言、表情、态度和行为，去影响患者的认识，改变其情绪和行为，促进术后的康复。

1.1 解除患者对胃切除手术的紧张、焦虑、悲观、抑郁等情绪，增强信心。要发展积极情绪，创造能表达情绪的环境，发展积极的自我感觉。同时，要及时发现患者的消极情绪，及早采取多种措施消除不良情绪对患者的不利影响。适度满足患者的合理需要，有助于患者负性情绪改善。

1.2 正确及时的健康教育，使患者尽早适应新的角色及住院环境。在疾病的发展过程中，防止患者因焦虑、恐惧、抑郁发生角色行为异常。对于患者角色强化的问题，帮助患者角色将康的转化。

1.3 帮助患者建立新的人际关系，特别是医患关系和护患关系，以适应新的社会环境。

1.4 提高患者适应能力，协助患者适应新的社会角色和生活环境。战胜疾病并提高患者的整体适应能力，是心理护理的最终目标。

2. 心理护理的程序

心理护理的程序是指为了增进和恢复患者的心理健康，解决患者的心理问题而采取的一系列有目的、有计划的行动，是一个综合的、连续的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。心理护理是整个护理的重要组成部分，在实施心理护理的过程中应该运用规范的操作程序。

2.1 心理调查。在建立良好的护患关系的基础上，对患者心理活动状态及个性心理特征进行调查，全方位采集心理信息，为制订护理诊断及护理计划提供重要的依据。

2.2 提出护理诊断

对个人、家庭和社会现存或潜在的健康问题的一种临床判断，由护理人员评估和诊断。护士要通过有效的心理护理调查，及时了解患者的人格特征、心理状态及行为产生和发展的规律，从而提出护理判断。

常用的护理判断有：紧张、焦虑、恐惧、多疑、忧郁、不依从、自伤、自杀意念或行为、伤人、意识水平的改变等。

2.3 制定计划

计划是描述护理对象特定的健康问题以及如何解决这些问题的对策与方法。

2.3.1 根据患者的各种不同心理活动，明确护理的目标

2.3.2 制定具体的心理护理措施

2.3.3 根据患者的心理状态进行分析，制订出切实可行的计划，满足患者的心理需求。

2.4 实施计划

是由护士、患者及家属共同参与的护理实践活动过程。实施阶段具有动态变化的特征，护士需要经常收集患者的健康资料，评价护理目标的进展情况并及时做好护理记录。在实施计划中，护士应以患者为中心，主动与患者沟通，鼓励患者吐露真实想法，使护理更有针对性。在实施心理护理过程中，护士应将每一项结果及反应记录下来，在实施过程中不断修改和评估计划。

2.5 效果评价

对护理计划是否达到预定目标进行评估。评估过程是护理工作质量的重要措施，是护理工作的反馈环节，贯穿于护理工作的始终。根据评价的结果，对护理计划进行相应的调整，以最大限度满足患者的各项需要。如果护理目标已实现，可以终止护理措施；如果护理措施只部分达到或没有达到预期的目标，则需要分析原因，重新进入下一循环的护理程序。评估的方法包括交谈、观察和心理测验等。

3. 入院心理护理

患者入院时，是护患关系建立的重要时期，也是心理护理的开始阶段。此时一般患者都知道自己将面临一次胃切除手术的考验。开始寻求专业性帮助，所以除了医生的医嘱。时时出现在患者身边，护士的专业性帮助显得尤为重要，根据西方学者Albert Mebrabian所研究出的7/38/55定律指出：旁人对一个人的观感，只有7%取决于你真正的谈话内容；而有38%在于辅助你表达这些话的方法，也就是口气、手势等；却有高达55%的比重决定于——你看起来够不够分量、够不够有说服力，也就是你的“专业形象”。

对手术入院患者的心理护理应该从建立良好的第一印象开始，热情、诚恳让患者有被重视、被接纳感，建立共情^[4]。通过共情技术，在一问一答中取得患者及患者家属的信任。其次要全面收集患者的资料——既往病史（有无Hp、胃手术史、胃息肉、恶性贫血）、诊断结果、治疗方案等，做到对患者的病情了如指掌，与患者及家属谈及病情能对答如流；了解患者的情况，包括基本情况（体重、吸烟史、嗜酒、饮食情况）及工作和家庭状况；与病情有关的生活习惯；住院前后的心理变化情况等。做出护理诊断，制订护理计划。

3.1 建立良好的护患关系。护士的微笑、一个致意、一个衷心的慰问，都会给患者带来意想不到的战胜疾病的信心。护士热情友好、诚恳礼貌、和蔼可亲，针对不同心理状态用最恰当的言语，帮助患者减轻和消除消极情绪或麻痹思想。在工作中认真严肃，动作轻柔，不松垮、懈怠、紧张，以免增加患者的不信任感、不安全感。

3.2 争取家属、亲朋好友及有关领导的支持配合。及时与患者家属、亲友领导等取得联系，在主动介绍患者情况——好的方面和不好的方面都要告知。提示他们在患者面前言谈举止要恰当，尽量避免用不良情绪影响患者，应给于患者关心、爱护、细心照料，以利于消除患者孤独、焦虑的心理。

3.3 促进医护病友的良好交往。患者入院后，护士应尽早使其适应帮助熟悉环境并促进同室病友间的相互了解，建立起良好的关系，可以彼此交流有关疾病的各种情况及感受，促进患者适应新角色；在生活上相互关心、照顾；在精神上相互支持、鼓励，共同增强与疾病作斗争的信心。

3.4 发挥患者积极主动性。充分调动或发挥患者的积极主动性，主动配合医护人员做好诊断、治疗和护理工作，促进疾病的早日康复。

3.5 创造良好的环境。创造一个安静、舒适、光线适宜、室内温度适宜、清洁的医疗卫生环境，使患者感到生活在一个富有生活气息的环境中，有利于患者增强心理治疗效能。

4. 术前心理护理

焦虑是胃切除手术患者主观上出现的一种紧张和不愉快的期待情绪，由于反复提示自己即将进行的胃部切除手术而引起紧张、忧虑、担心和恐惧等交织而形成的一种复杂情绪反应。手术焦虑是指在手术前期产生的焦虑反应。研究表明，手术患者术前均有不同程度的焦虑，并随手术日期临近呈加重趋势，至术前一天达到最高峰。良好的术前心理准备可减轻焦虑，促进术后脉搏和血压的稳定，减少术中麻醉剂的用量，减少患者术后对止痛剂的需求，增加患者术后活动的主动性，降低手术后感染的发生率缩短住院时间。

4.1 心理护理基本措施。正视患者的情绪反应，鼓励患者表达自己的焦虑、感受或疑问，并给予支持和正确疏导。最有效的方法是消除患者“未知”，增强患者的控制感，安排患者参加娱乐活动等。

4.2 术前健康教育。手术患者术不仅需要承受疾病本身的刺激，还将受到麻醉和手术创伤的刺激，因此，患者常出现焦虑、紧张、恐惧、消极、悲观等不良反应，这些不良反应会影响患者睡眠、休息和食欲，甚至影响手术的顺利进行。因此，外科护士应该有乐观和开朗的性格，能体谅患者的心情，善于向患者和家属做好思想工作，以镇静和关切的态度使患者产生安全感，并使其了解自身所患疾病的性质和手术目的，以消除紧张情绪和恐惧心理，积极地配合治疗，做到手术前思想放松，充分休息。对患者健康教育的技巧：尽量适用简单易懂的言语进行交流；告知患者各种事项，动作的理由或原因；多种教育方式并用。手术前健康教育内容包括心理指导、饮食指导、作息指导、特殊指导、手术日晨指导、术前用药指导、行为指导。

4.3 手术日前告知患者要要共同进行的工作。测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常或患者月经来潮；检查手术区皮肤，更换清洁衣、裤和帽子；根据医嘱，及时灌肠，插胃管，术前用药；根据手术需要带上必要物品，如病历，X光片，CT片，胸、腹带等；取下眼镜、活动义牙等，贵重物品交家属或护士长保存；入手术室前嘱患者排尿，术前用药后注意保护防止外伤；并告知给您佩戴标有您身份识别信息的标识以便核查用的。

5. 术中心理护理

手术室对于患者来说是非常陌生的环境，因而心理压力进一步加大。手术室护士、麻醉护士应尽量安慰和关爱患者。

6. 术后心理护理

手术后是患者心理反应比较集中、强烈的阶段，随原发病的解除和安全度过麻醉手术，患者心理上会有一定程度的解脱感；但继之又会有新的心理变化，如担忧疾病的病理性质、病变程度等；切口疼痛或对并发症的担忧，可使患者再次出现焦虑，甚至将正常的术后反应视为手术不成功或并发症，加重对疾病预后不客观的猜疑。

6.1 支持疗法

用安慰、支持、劝解、保证、疏导等方法，对患者进行适当的心理调整，从而达到治疗疾病的目的。患者由于年龄、性别、所受教育、所处生活环境和心理特征以及疾病性质和病情轻重不同，其心理特点的反应差异很大。因此，护理人员须根据患者病情和不同心理状态，采取相应的心理护理措施。

支持性心理疗法就是采用对患者劝导、启发、鼓励、支持、同情、说服、消除疑虑、保证等方式，帮助和指导患者分析认识当前所面临的问题，使其发挥自己最大的潜能和自身优势，正确面对各种困难或心理压力，顺利渡过心理危机，从而达到治疗目的的一种心理治疗方法。可采用集中注意技术；提问技术；语言交流技术；影响技术；共情技术；

6.2 行为矫正是心理治疗的一种方法，护理人员按照心理医师的要求帮助患者进行行为训练，包括系统脱敏法、满灌法、模仿训练和松弛疗法等。

松弛疗法是行为治疗的一种方法，也是多种心理治疗时所采用的基础训练和心理训练的实用有效方法。主要有呼吸松弛训练法、想象松弛训练法、自我暗示松弛训练法和自我松弛疗法等方法，具有良好的抗应激效果。

6.3 告知患者及家属胃切除手术后并发症及处理。呃逆；残胃排空障碍；消化道出血；腹腔内出血；吻合口狭窄梗阻；输入段肠襻梗阻；输出襻肠段梗阻；内疝性梗阻；胃肠吻合口漏；十二指肠残端漏；术后黄疸；胆管损伤；急性胰腺炎；倾倒综合征。

6.4 术后健康教育。

6.4.1 饮食。营养素及水分的摄入直接关系到患者的代谢功能和术后康复。术后恢复饮食的时间视手术部位而定。术后48～72h禁食，待肠蠕动恢复、肛门排气、胃管拔出后，开始进流质饮食，逐渐过渡到半流质和普食。还应鼓励患者多进食易消化、高蛋白、高能量、富含维生素和膳食纤维的实物。

6.4.2 筋脉补液。筋脉补液的目的在于补充患者禁食期间所需的液体和电解质，若禁食时间较长，需提供肠外营养支持，以促进合成代谢。

6.4.3 活动。活动术后非制动患者应早期下床活动，以促进康复。早期活动可增加肺通气量，有力于肺扩张和分泌物的排出，预防肺部并发症；促进血液循环，防止下肢静脉血栓形成；促进肠蠕动，增进食欲，防止腹胀和肠粘连；有利于膀胱功能的恢复，预防尿潴留。根据病情轻重和患者的耐受程度循序渐进；术后第1～2天，开始床上运动，如深呼吸、足趾和踝关节伸曲、下肢肌肉交替松弛和收缩、间歇翻身等；术后第3～4天可试行离床活动，先沿床而坐，再床旁站立、室内慢步行走，最后至户外活动。但休克、心力衰竭、出血、严重感染、极度衰弱及有制动要求者的活动，应根据其耐受程度而定。

6.4.4 口腔卫生。术后患者因活动受限、生活自理能力下降、禁食期间唾液分泌减少，易致空腔炎症，故应注意口腔卫生。坚持每天两次用漱口水漱口或行口腔护理，若空腔黏膜出现糜烂或小白点，及时进行真菌培养或涂片检查。

7. 出院健康教育

经过治疗和护理，患者病情好转出院，达到预期目标。护士要提前做好出院的准备，包括巩固疗效，观察各种生命体征、做好出院指导。提高患者对医嘱的理解、记忆和执行程度。当护士告诉患者诊断、预后和医嘱的内容时，要明确提醒患者医嘱内容的重要性，必要时对医嘱内容进行解释，再解释，直至患者完全理解。做到患者听得懂、记得住、做得到。

7.1 胃切除术后患者应少量多餐。进食含有足够能量、蛋白质和丰富维生素的均衡饮食。

7.2 注意劳逸结合，适量活动，可进行散步等轻体力活动，以逐步恢复体力，术后6周内不宜提举重物。

7.3 服药和治疗术后继续药物治疗是手术治疗的延续过程，患者应遵医嘱按时、按量服用。为避免和延迟肿瘤的复发、延长生存期，胃癌患者应坚持定期接收化疗和放疗。

7.4 切口的护理：拆线后用无菌纱布覆盖1～2天。

7.5 患者出院后若出现体温＞38°C、伤口引流物有异味、切口红肿或异常腹痛、腹胀、肛门停止排便排气等症状和（或）体征，应及时就诊。

一般患者于手术后1～3个月到门诊随访1次，通过系统体检，了解机体的健康程度及切口愈合情况。肿瘤患者应于术后2～4周到门诊随访，以制定继续治疗方案。

8．心理护理的原则

对胃切除患者的心理护理遵循服务性原则；交往性原则；启迪性原则；个体化原则，整体性原则。

三、结论

现代医学模式的巨大转变，使心理护理对胃切除手术的发展、转变、预后的作用日益受到关注和重视。疾病使人产生一定的心理反应，尤其需实施手术治理的疾病，导致生理与心理应激反应，如焦虑、恐惧等则更强烈。心理因素的不健康可通过神经内分泌系统消弱机体免疫力，使患者对手术耐受性下降，不利于手术前准备和术后康复。尤其是老年和危重患者，由于生理储备能力和代偿功能减退，免疫力、抗感染能力下降，加之伴发高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病等，使手术耐受性明显下降，使危险性和死亡率都明显高于普通患者。因此，从患者入院到手术前、手术中、手术后及出院都保持良好的心理状态和积极、健康的情绪，对手术治疗和促进康复作用重大。

【参考文献】

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[4] 傅安球.心理咨询师.第二版.华东师范大学出版社.2010，8

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[6] 刘翠玉，张翠英. 循证护理在胃大部切除术后患者的临床应用效果. 《国际护理学杂志》. 2013[第32卷 第8期]

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作者简介：

张琦，护师，本科学历，主要从事胸外科临床护理工作，1980出生。