王宇澄 谭涛^▲

            天津中医药大学第一附属医院骨伤推拿科，天津 300193

           ^▲通讯作者，天津中医药大学第一附属医院骨伤推拿科，天津 300193

关键词：顽固性呃逆  推拿手法  医案

呃逆亦称膈肌痉挛，一般认为世由于迷走神经、膈神经受到刺激后引起膈肌、肋间肌不自主的、同步的节律性收缩运动，导致空气被吸入气道过程中声带突然闭合而发出的短促的异常声响。多因寒冷饮食刺激而发，可短暂自愈。呃逆持续发作48h以上的称为顽固性呃逆，常见于颅脑及胸、腹腔术后。亦有因颈椎小关节紊乱导致C3-5脊神经根受刺激/压迫，激惹了膈神经，引起膈肌痉挛，出现呃逆症状。多数患者常以此症状而去内科就诊，往往疗效甚微。笔者近年在治疗颈椎病过程中，以颈椎定点旋扳疗法^[1]治愈顽固性呃逆2例，现报道如下，以为引玉。

典型病例

1 颈椎外伤性呃逆 崔某，男，18岁，学生。2010年2月6日因颈部疼痛伴头晕，恶心2个月，加重一周来诊。查体过程中发现患者呃逆间作，追问病史得知：该生两个月前打篮球时曾有头颈部外伤史，翌日其即觉颈部疼痛、活动受限，呃逆间作，后渐现头晕、恶心、视线模糊、头重脚轻等症状；呃逆持续发作两个月，发作频率渐增，平卧时症减，入睡后症消。曾多处治疗，诸医皆以汗出受寒胃失和降为病机，服药良多，亦行针刺、拔罐等法，终获罔效。刻诊：C4棘突左侧压痛，C3/4关节间隙左侧有叠瓦状感并压痛甚；颈椎CR片示：C4棘突左偏约2mm，C3/4左侧椎间孔变形；TCD提示左侧椎动脉及基底动脉血流速度减慢。诊断：1椎动脉型颈椎病：2顽固性呃逆。治以疏经通络，理筋整复之法。常规推拿手法后施以颈椎定点旋扳法：医者右手拇指扣住C₄棘突左侧，手掌扣于颈后，以左肘窝托住下颌，手掌扣住枕部，左上肢夹住面颊。令患者颈部稍前倾同时左旋至最大角度时，医者左臂向上拔抻颈部的同时向左做突然的、短促的旋转发力（角度约5-10°）与此同时右手拇指向右侧搬动棘突，即听到关节复位的“咔嗒”声。手法结束，呃逆立止，病家喜出望外。观察15天，呃逆未再发，诸症悉愈。

2 颈部劳损致呃逆 孟某某，女，50岁，家庭主妇。2010年3月21日因颈部痠痛伴头痛头晕、左上肢麻木两周来诊。颈部痠痛、肩背部痠痛沉重感经年，两周前出现头痛头晕、左上肢麻木、腰酸膝软等症状，近日逐渐加重，遂来就诊。问诊及查体过程中，患者呃逆频作，约1次/2min，追问得知：患者素喜麻将，常年日均打牌8h左右。不明原因出现呃逆症状4年，胁肋胀满，晚间及进食后加重，平卧时减轻，入睡后症消。经B超、CT、MRI、消化道内窥镜等多方检查，最后确诊为“浅表性胃炎”。服中药数百副，亦经针灸治疗，期间症状虽减轻，但停止治疗后旋即复发，至今已无信心。刻诊：C₃—C₅棘突左侧及C_3/4关节间隙左侧压痛甚。颈椎CR片显示：C₄棘突左偏约2mm，C₅棘突左偏约1mm，C_3/4、C_4/5关节间隙左侧压痛；左臂丛神经根牵拉试验（+）；TCD提示双侧椎—基底动脉血流速度减慢。诊断：1混合型颈椎病；2顽固性呃逆。治以疏经通络、理筋整复之法。于常规推拿手法治疗后施以颈椎定点旋扳法，术毕呃逆症减，治疗2次告愈。观察15日，未再复发。

讨论

呃逆发生的过程存在着复杂的反射形式，其发病机制尚不十分明了。有人认为呃逆的反射中枢位于第3-5颈髓节段，传入神经是迷走神经，传出神经是膈神经^[2]；亦有人主张其神经反射中枢在延髓，传导径路为胃肠粘膜，刺激兴奋主要通过迷走神经传到延髓呼吸中枢。一方面兴奋沿网状脊髓末梢到达膈神经，使膈肌产生强烈节律性收缩，同时呼吸暂停，另一方面兴奋自迷走神经运动纤维传至咽喉肌肉，产生喉头痉挛发生呃逆^[3]。因此无论传入神经还是传出神经受到刺激，均可诱发膈肌及肋间肌不自主的同步的节律性骤然收缩，从而引发呃逆。膈神经为臂丛神经的一支，起源于第四颈神经根，为混合神经。从C_3/4椎间孔穿出，行走于迷走神经外侧，在中斜角肌与前斜角肌前面^[4]。因此，颈部疾患所致颈椎小关节错位产生的物理性压迫或化学性激惹，均有可能使膈神经受到刺激而引发呃逆。此病理机制不除，则导致顽固性呃逆。颈椎定点旋扳法纠正了小关节错位，改善了椎间孔的通过性，从而解除了对膈神经的刺激，效若桴鼓。在针、药治疗无效的情况下，不失为治疗呃逆的一条途径。

中医学认为呃逆总由胃气上逆动膈而成，针刺及药物治疗一般以和胃降气平呃为主。。《灵枢·经脉》：胆足少阳之脉，…‥循颈，…‥入缺盆。其支者，下颈，合缺盆，以下胸中，贯膈，络肝、属胆，循肋胁里，…。表明足少阳胆经循行于颈部两侧。颈椎疾病往往伴随着颈部肌群的痉挛以及颈椎小关节紊乱，此病理机制有可能造成胆经经气不畅，而胆经与肝经相表里，进而导致肝经经气不能条达，其疏泄功能失调，肝气壅塞中焦，横逆犯胃，致胃气不降、上冲动隔发为呃逆。上述顽固性呃逆系由颈椎相关疾病所致，本治疗手法通过解除颈部肌群痉挛、纠正颈椎小关节紊乱来达到调畅胆经经气进而使肝气条达，疏泄有序，胃气得降，呃逆平复的目的。

参考文献

[1] 陈建.中医骨伤针灸推拿治疗常见软组织挫伤[M].北京：北京中医药大学、中国协和医科大学联合出版社，1991:55

[2] 张玉强，毕学杰，王庆利.膈神经阻滞加口服巴氯芬治疗顽固性呃逆54例.河北医药,2009;31(18):2462-2463

[3] 高旭超,倪珊珊,刘立安.刘立安教授治疗呃逆经验.针灸临床杂志,2009:25(5):33-34

[4] 张葆樽,安得仲编著.神经系统疾病定位诊断[M].北京:人民卫生出版社,2006:158,514-515