袁 云   王妙君   郑友贞   马柳丹   潘春玲

汕头大学医学院附属肿瘤医院内科   广东 汕头  515031

【摘要】 目的 了解肿瘤内科患者经外周穿刺中心静脉导管（peripherally inserted central catheter , PICC）相关感染情况。 方法 回顾性调查了2007年1月～2009年12月186例PICC置管患者，分析导管相关性感染与留置部位的选择、导管管腔的大小、导管留置时间和病原学的关系。 结果 186例患者中，导管局部感染14例，败血症2例。肿瘤内科患者PICC感染与导管留置部位、导管型号、导管留置时间等有关。 结论 合理选择留置导管的部位及合适大小的PICC管，加强置管操作与维护管理，尽可能缩短导管留置时间，加强患者营养，提高免疫力，可降低导管感染发生率。

【关键词】 肿瘤内科； 住院病人； PICC； 感染

The analysis and preventive strategies for peripherally inserted central catheter-related infection factors in oncology medical patients  Yuanyun  Wangmiaojun  Zhengyouzhen  Maliudan  Panchunling

Shantou University, Medical College, Oncology Hospital,Medical Department

Abstract Objective: To investigate the catheter-related infections in oncology medical patient with peripherally inserted central catheter(PICC).

Methods: The relationship between catheter-related infection and , types of intubation veins, types of catheter size, catheter indwelling duration and etiology were retrospectively analyzed based on the data of  186 cases with PICC.

Results: In 186 cancer patients, 14 cases were complicated with local infection and 2 cases with septicemia. The infection related with PICC in cancer patients was associated with the types of intubation venous, types of catheter and catheter indwelling duration.

Conclusion: It is recommended proper selection of location for catheter intubation and appropriate size PICC, strengthening the management of intubation and catheter maintenance, shortening catheter duration as possible as we can, improving the patients’ nutrition status and immunity may reduce the catheter-related infection rate .

Key words: Oncology medical department; inpatients; PICC; Infection

      外周中心静脉置管(PICC)是一种从外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，并使其顶端位于上腔静脉或锁骨下静脉内的深静脉导管植入术。肿瘤患者化疗应用PICC可减少频繁穿刺而带来的痛苦，并确保化疗药物安全使用，降低静脉炎的发生，为患者提供了长期的治疗途径。而导管相关性感染是置管后最常见、最严重的并发症，美国疾病控制中心(CDC)报道，美国平均CRBSI感染率为5.3/1000导管留置日，感染患者中平均死亡率为12%~25%^【1】。为了解肿瘤化疗患者PICC置管相关性感染发生的情况及其影响因素，有效地预防和控制感染的发生，现对我科186例PICC置管患者导管相关性感染发生的情况进行回顾性分析。

1 资料与方法

    回顾性调查了2007年1月至2009年12月我院肿瘤内科PICC置管患者   186例，男115例，女71例，年龄10~72岁，导管类型为BD单腔PICC管。对每例患者的年龄、性别、导管留置部位、导管留置时间、合并症、病原学情况等逐项填写调查表。采用统计软件包SPSS18.0对数据资料进行分析。

导管相关性感染(CRBSI)临床诊断标准根据卫生部2000年《医院感染诊断标准》（试行）^【1】：静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑；沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化性因素所致；经血管介入性操作，发热＞38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。病理学诊断标准：导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。

2 结果

2.1 PICC管留置部位   186例PICC置管患者选择贵要静脉穿刺92例，占  49.5%；肘正中静脉52例，占28.0 %；头静脉42例，占22.6 %。其中选择右手静脉留置125例，占67.2% ；经肘上静脉穿刺36例，占19.4%。发生导管相关性感染16例，经肘上PICC穿刺置管导管相关性感染发生率为0。186例PICC置管患者选择不同部位和不同型号导管留置导管相关性感染发生情况见表1、2。

表1   16例患者不同留置部位导管相关性感染情况

注：组间比较，χ²=4.201，p＜0.05

表2   16例患者不同型号导管感染发生情况

注：组间比较，χ²=8.089，p＜0.05

 2.2 相关感染发生情况   186例PICC置管患者，男102例，女84例，合并糖

尿病56例。置管总天数31359d，置管时间7~326d，平均置管天数为168.6d。发生导管相关性感染共16例，占8.6%，导管相关性感染（例数/1000导管日）为0.510‰（16例/ 31359d）。16例患者不同类型导管相关性感染发生情况见表3。

  表3   16例患者不同类型导管相关性感染情况

2.3 不同置管时间段导管感染发生率比较见表4

                    表4   不同时间段导管感染发生率比较

注：各组间比较，局部感染组χ²=5.148，p＜0.05；败血症组χ²=1.086，p＞0.05

2.4 相关性感染各部位细菌培养结果   14例导管出口部位感染局部分泌物细菌培养为微小棒状菌、表皮金黄色葡萄球菌；2例导管尖端细菌培养阳性，1例培养出病原菌2株，分别为肺炎克雷伯菌和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌，1例无菌生长。

3  讨论

3.1 正确选择留置导管静脉和导管类型  避免因为血管的因素反复穿刺增加局部感染的风险，主张穿刺时应选择粗、大、弹性好的血管，由于贵要静脉管径粗、直、静脉瓣少，且在置管体位下是导管头部到位最短、最直的途径，故贵要静脉作为首选穿刺静脉。本组病例经头静脉穿刺44例，肘正中静脉穿刺52例，贵要静脉92例，组间比较导管相关性感染发生率无明显差异。尽量选择经肘上PICC置管，可减少因肢体活动局部穿刺口摩擦诱发的感染。本组病例36例选择经肘上PICC置管，导管相关性感染发生率为0，组间比较p≺0.05，有差异。186例PICC置管的患者中选择4F导管98例，5F导管88例，比较4F导管感染发生率明显低于5F导管留置组（p≺0.05）。应根据血管粗细选择合适大小的PICC管，满足治疗需要的情况下，越小的管道内径对静脉血管的刺激越小，因此尽量选择型号最小、最细的导管穿刺，导管相关性感染的发生率越低。

3.2 加强置管操作与维护管理  引起中心静脉感染的致病菌有4种可能来源：皮肤插管、导管接头、其他感染灶的血行性播散及静脉输液的污染，前两者是最重要的感染来源。^【3】由于PICC为侵入性操作，如无菌操作不严，易将细菌在操作过程中带入血液循环，且由于长期留置，易成为细菌感染的通道。皮下隧道转移是造成血管内转移的主要方式。^【4】本组病例局部感染14例，3例为隧道感染。因此，置管与维护过程中严格无菌操作十分重要，加强医护人员的手卫生，操作前应认真洗手，可以有效地减少感染的发生。胡美春^【5】报道，插管前对管周严密消毒，采用局部处理五步法消毒（3%双氧水溶液清洁→生理盐水清洗→75%酒精消毒→0.5%聚维酮碘再消毒）较常规消毒发可大大降低中心静脉管感染的发生率。在执行PICC穿刺时应用最有效的防护措施防止微生物侵入；包括执行穿刺的人员应戴帽子、口罩，帽子要遮盖全部头发，口罩应遮盖住口鼻，穿无菌隔离衣，戴无菌手套，接受PICC穿刺的患者除铺盖无菌巾外也应戴口罩。同时选择在洁净环境、治疗室或相对固定的场所为患者插管可显著降低导管感染发生率。由于敷贴与插管部位皮肤紧密接触，所以它是局部细菌生长和导管性感染的高危因素。置管后第一个24h，局部换药1次，以后每周2次，保持插管部位干燥，如局部潮湿、敷贴脱落随时更换；采用合适的敷料覆盖导管部位，使用无菌透明敷贴可增加穿刺部位的可视性，以便及时观察穿刺部位局部情况，并能减少导管的移动和外来的污染；如因敷料过敏使用纱布代替敷贴时，应每天更换纱布。如果肝素帽和可来福接头使用后保护不当而被污染，或连接输液器时消毒不严格、不彻底，均可将细菌带入管腔而引起感染。长期留置导管者，其导管的使用频率高，同时增加了导管接头污染的机会。使用导管时加强导管接口护理，肝素帽每7d更换1次，可来福接头7～10d更换1次，怀疑污染时随时更换；更换接口时导管接口用酒精棉片反复消毒优于安尔碘棉签消毒。每日输液时用酒精严格消毒，范围包括肝素帽或可来福接头的顶端及周边，然后再连接输液器，液体输完封管后，用无菌纱布包扎并固定。输入的液体静脉药物配置中心集中配置，减少因输入污染的液体而导致的导管相关性感染。

3.3 尽可能缩短导管留置时间，避免不必要的长期留置PICC管   本组病例中，患者置管时间最短7d，最长326d，表4显示插管时间越长，其发生局部感染的概率明显增加（p≺0.05）。本组病例2例血流性感染均发生在60天以上，Hampton等^【6】对25个前瞻性研究进行综合评估，导管留置时间长是引起导管相关性血流感染的主要危险因素之一。导管留置时间越长，感染率越高。还因为中心静脉导管插入后数天内血中纤维蛋白逐渐沉积在导管表明形成一层纤维膜，从而成为微生物良好的寄生场所，并促进穿刺点局部皮肤微生物炎导管表面向体内迁移，最终导致局部感染，严重时引起全身感染。^【7】因此，根据静脉导管使用原则，合理留置PICC管，尽可能缩短导管留置时间。但本组病人1例在置管的第6天出现局部感染，提示无论置管时间长短，均有可能发生感染，不应因时间短而忽略严格的无菌技术和观察护理。患者在治疗过程中，应根据具体情况确定是否需要拔管。有报道证明定期更换导管并不能降低导管相关性血行感染发生的危险^【8】。如果血培养结果阳性，应拔除导管；如仅有发热和病情轻至中度的患者，不必常规拔除PICC；没有持续血行感染证据，没有可疑的局部或迁移性并发症时，可保留导管；如果在留置导管的局部出现红斑、化脓等临床征象，可以使用百多邦药膏涂抹，增加换药频率，经处理后局部症状消失者，可保留导管。治疗结束时尽早拔管，避免不必要的长期留置。

3.4 加强营养，提供患者免疫力  由于恶性肿瘤属于消耗性疾病，机体免疫功能低下，化疗所致消化道反应患者出现食欲不振、恶心、呕吐、进食少，出现营养不良，机体抵抗力下降；同时化疗可出现骨髓抑制，中性粒细胞减少，使得全身免疫力进一步下降，加上病程较长，易发生院内感染。因此，要早期给予营养支持，适当使用免疫增强剂，配合中医方面的调理治疗，提高患者的抗感染能力。糖尿病患者是感染的高危人群，肿瘤合并糖尿病行静脉化疗时，应加强血糖的监测，注重PICC置管局部穿刺口的观察，严格落实无菌操作。

3.5 护理管理 成立静疗小组，美国CDC明确指出，专业的静疗小组可以降低导管相关感染的发生率，并可以减低医疗费用支出^【9】。专业的静疗护士具备较高的操作技能和规范的操作技术，可以提供PICC穿刺的成功率，并给予规范的PICC置管维护指导。加强临床护理人员教育，有研究显示开办有关穿刺技术及感染控制的培训课程可以使导管相关性血行感染发生率下降28%^【8】。教育应动态、持续，不断将最新的操作指南及感染预防新理念介绍给临床护士。经过培训后，只有通过了理论和操作考核的医护人员才有资格执行临床维护工作。充分发挥静脉输液小组和质量控制组的作用，制定PICC置管规范的操作及维护指引，组织学习，贯彻落实；质控组由护理专家组成，严抓PICC操作与维护的每一环节，强化环节质量控制，通过持续质量改进预防导管感染发生率，提供护理质量。

参考文献：

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附：

第一作者简介：袁云（1975-），女，湖北赤壁人，护士长，主管护师，护理本科毕业。主要从事肿瘤内科护理方面的研究。