陆 健 周传凯 张伟光 黄国洲 丁帅

广西钦州市第二人民医院神经外科，535000

[摘要] 目的 探讨影响高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)患者预后的相关因素，以指导临床治疗和评估预后。方法 回顾性分析286例高血压脑出血完整病历，以一般资料、起病症状、人院查体、影像学资料、治疗方式、并发症等43项为自变量，以发病后3个月后格拉斯哥预后分级(Glassgow outcome scale ,GOS)评分法为因变量，建立多重线性回归模型筛选出对预后有影响的因素，并比较各因素的影响大小。结果 经统计学处理发现GCS评分、血肿体积、脑室是否积血、中线移位、血肿体积扩大、年龄、临床神经功能缺损程度(NIHSS)等7项对预后有显著性的影响。结论 人院GCS评分、血肿体积和脑室是否积血对预后影响有重要意义，可作为HICH患者预后的关键性指标。

[关键词] 高血压脑出血；预后；多重线性回归分析

Multiple regression analysis on the prognosis supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage

LU Jian,ZHOU Chuan-kai,ZHANG Wei-guang,et al,

Department of neurosurgery,The second peole’s hospital,QinZhou,Guangxi535000,China

[Abstract]Objective To discuss the influence clinical factors of hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods Totally 286 cases were studied,general information,onset symptoms,physical examination on admission, features on CT scan, treatment strategies and complications were used as independent valuations.Prognosis was judged with GOS after 3 months .The valuable influence factors were filtrated and formulated with multiple regression analysis models.Results The data were processed with statistic software,volume of haematoma,GCS on admission,intraventricular hemorrhage, shifting of the midline,NIHSS on admission ,hematoma enlargement, the patient's age,were found to affect the prognosis.Conclusion GCS on admission, Volume of haematoma, intraventricular hemorrhage afect the prognosis of hypertensive intracerebral hemorrhage most significantly,and were considered as key indexes to prognosis of HICH.

[Keywords]hypertensive intracerebral hemorrhage; prognosis;multiple regression analysis

高血压脑出血是一危及人类生命和生存质量的严重疾病，其发病率仅占所有脑卒中的10%~15%，但其病死率却高达35%~52%，幸存者中80%留有不同程度的残疾^[1,2]，给家庭和社会带来了巨大负担。本研究通过量化指标对高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)患者病后3个月的格拉斯哥预后分级(glassgow outcome scale,GOS)进行多重线性回归分析，综合分析了影响患者预后的各项相关因素，并根据其影响因子的大小进行排列，探究其临床意义。

1资料与方法

1.1研究对象 从我院2004年5月至2009年5月收治的原发性高血压脑出血病例中筛选出286例，诊断符合1999年WHO/ISH标准为高血压脑出血诊断标准，所有病例均经头颅CT确诊，排除标准：小脑、脑干出血(小脑脑干出血易产生严重后果)；复发性脑出血；先前有脑卒中病史；脑外伤、颅内动脉瘤、动静脉畸形、血管炎、使用抗凝药物等非高血压原因所致脑出血；合并严重心、肺、肝、肾疾病者；人院时合并糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷者。

1.2方法  回顾性收集相关资料：一般情况，现病史，人院查体，影像学检查资料包括原发血肿的部位、血肿体积大小(根据多田公式，血肿量=CT最大血肿层面的长轴×短轴×层数×1/2)、中线移位、血肿扩大情况，实验室检查，治疗方式，并发症共43项作为自变量，详见表1。其中定性指标赋值：男性(1)、女性(2)；既往病史，有(1)、无(2)；瞳孔对光反射分级，灵敏(1)、迟钝(2)、消失(3)；肢体肌力，分0~5级；血肿部位，基底节(1)、丘脑(2)、颞叶(3)、额叶(4)、顶叶(5)、枕叶(6)、额颞叶(7)、额顶叶(8)、颞顶叶(9)、顶枕叶(10)、颞顶枕叶(11)；血肿体积扩大，是(1)、否(2)；其余分类变量，是(1)、否(2)。定量指标单位：年龄为年，发病时间为h，血压为mmHg，瞳孔大小为mm，血肿体积、血肿体积增大的量、脑室积血量mL，中线移位为mm，血糖为mmol/L，白细胞计数为×10⁹/L等。

表 ₁自变量项目

1.3 预后评定指标

以发病后3个月的GOS评分作为预后评判指标。

1.4 统计学处理

所有资料均由SPSS13.0统计软件进行分析。以发病后3个月GOS评分为因变量，以收集的各项影响因素为自变量，进行多重线性回归分析，并由此建立多重线性回归方程(变量筛选采用逐步筛选法，其中选人水平和排除水平定为a=0.05)。方程正态性验证：将286例病例的资料分别代入所得多重线性回归方程，得出GOS评分的理论值，GOS评分的理论值和实际值分别进行正态性检验，证明二者均符合正态分布。

2结果

进行多重线性回归分析，建立的多重线性回归方程有统计学意义(F=55.03，P<0.05)。所得标准化多重线性回归方程为^y= －0.086X₁ +0.226X₂ －0.225X₃ －0.379 X₄ －0.092X₅  -0.115X₆ -0.183X₇，其中^y为因变量即发病后3个月GOS评分，X_1~7为自变量，依次代表人院GCS评分、脑室是否积血、血肿体积、中线移位、血肿体积扩大、年龄、NIHSS评分，X的系数为标准化偏回归系数，详见表2。

            表₂ 所得的标准化与非标准化的偏回归系数

3讨论

HICH是严重影响患者生命和生存质量的全身性疾病，探讨影响其预后的相关因素，为临床诊治提供依据，对降低病死率以及提高病患生活质量具有十分重要的意义。本研究结合临床建立多重线性回归模型，筛选出对高血压脑出血预后具有显著影响的因子及影响大小，发现在所有43项收集资料中，入院GCS评分、血肿体积、脑室是否积血、中线移位、血肿体积扩大、患者年龄、NIHSS评分等指标对预后影响较大。

3.1 GCS评分与预后  GCS评分被普遍认为是预测自发性脑出血患者死亡率强有力且简单易用的预测因子。GCS评分越低，意识障碍越重，意识障碍的程度是脑损伤程度的具体体现，血肿直接压迫及占位效应、继发性脑水肿、血肿破入脑室后造成脑脊液循环障碍、脑疝形成、继发性脑干损伤等都是导致患者GCS评分低、意识障碍的主要原因，本研究显示GCS评分与预后成正相关，且从偏回归系数看其对预后的影响大，是比较有力的预测因子，本文的研究结果和国内外研究结果一致^[3，4]。

3.2血肿体积与预后  HICH引起的神经系统损害症状是由于血肿造成的脑结构破坏、移位所导致，因此血肿体积的大小是影响预后的一个重要因素^[5]。一般认为出血量的大小直接影响预后，体积越大，病死率越高。Nilsson等^[6]发现，血肿体积大于60ml者的死亡风险是小于30mL者的3.6倍，有研究观察到血肿体积和脑出血后长时间(3月～7年)的存活有关^[7]，血肿体积与预后成负相关，说明体积越大，预后就越差。相对于血肿体积而言，血肿部位也同样很重要，尤其在幕下出血表现得更为突出，本研究排除幕下出血后没有发现血肿部位对预后有明显影响，其原因在于脑干或者小脑的少量出血就有导致极其严重后果的可能，而幕上出血没有表现出这种特点。此外，大的血肿往往有其他的预测因素，这些指标间也存在相互联系，如格拉斯哥昏迷分度表评分低、瞳孔表现和破入脑室等对预后的影响^[4]。因此，出血量对预后的影响结合出血部位等因素综合分析推断预后可能更可靠，但对幕上HICH是一个独立的预测因子。

3.3脑室积血与预后  脑室积血的主要风险在于阻塞脑室系统导致脑脊液循环障碍引发颅内压增高，尤其是第三、四脑室积血铸型和脑室扩大、脑积水形成使得脑干重要结构等受压及破坏引起脑疝，而出血本身及其分解产物也对脑干、下丘脑有直接损害作用而发生中枢性高热、应激性溃疡、呼吸功能障碍等严重并发症，此外，血性脑脊液在蛛网膜下腔长时间留置产生的脑血管痉挛等继发性损害也会导致严重后果，本文研究表明脑室内积血对预后有较大影响，与刘秦等的研究结果一致^[8]。

3.4中线移位与预后 中线移位往往提示脑疝形成，脑疝形成后中脑受压，脑干向下移位，引起脑干供血障碍、脑脊液循环障碍甚至急性脑积水形成、继发性脑梗死等一系列病理生理变化并形成恶性循环，导致病情加重。中线移位与血肿体积、意识障碍均为死亡相关因素，中线移位与血肿体积、意识障碍对死亡预测为一致方向的作用，此三者之间存在相互作用，存在共线性关系，从偏回归系数看其对预后的影响大，是比较有力的预测因子，本文的研究结果和国外研究结果一致^[9]。

3.5血肿扩大与预后 血肿扩大常被认为是高血压脑出血相关性死亡的重要原因，出现血肿扩大者的三分之一临床症状仍保持平稳，46%病情恶化者并非血肿的扩大所致。但是多数临床资料表明血肿扩大可将临床症状恶化的风险提高到5倍。本研究结果显示血肿扩大对预后的影响有统计学意义，这与本组收集病例有关外，还与血肿扩大的速度和体积、颅腔内存在的代偿空间的大小有关。

3.6年龄与预后  有研究显示，年龄与脑出血的短期预后独立相关^[10]，或与远期预后相关^[6]，在各种模型中，年龄是一个不一致的HICH预后影响因素，在高龄(年龄≥80岁)患者组中，年龄的影响最大，Hemphill等^[1]报道HICH发病后病死率在80岁以下组为39%而在80岁以上组为67%，但在损伤性脑损害和卒中病的侵入干预的各种临床研究中，高龄经常在排除标准中，本临床研究亦排除了80岁以上的高龄患者。本研究结果表明年龄是死亡的一个危险因素，年龄和死亡呈正相关，即年龄越大，预后越不良，显示年龄是影响预后的一个独立的危险因素，提示在临床处理及研究中要重视年龄因素。

3.7 NIHSS评分与预后 本研究还发现，NIHSS评分是3个月预后不良的独立危险因素，表明既往文献^[11]中血肿体积、出血部位、意识障碍等危险因素在3个月预后不良的预测作用将被NIHSS评分这个更加直接的预测因子所代替，病初NIHSS评分越大，预后不良的风险越大。

本研究分析表明影响高血压脑出血预后的因素众多，各个因素对预后的影响作用大小不一。因此在临床工作中应综合分析，对患者预后进行尽可能准确的评估，有利于针对性地调整治疗力度和方向。

参考文献

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