任媛 庄倩

摘要：对于膝关节成角畸形，截骨术对病人创伤较大。半骨髓阻滞术运用Blount钉曾被认为较安全，但易发生钢板断裂，螺钉移位或松动。Metaizeau穿骺钉能避免出现螺钉移位、断裂，但螺钉穿过骺板会引起骨骺损伤，Dr. Peter M. Stevens发明8字钢板之后，通过对8字钢板的临床研究，证明8字钢板较以前疗法安全、有效，操作简单，创伤小、纠正率高，纠正速度快，并发症少。本文通过对8字钢板的临床试验进行分析概括，得出8字钢板用于临床的优点及其必要性，认为8字钢板半骺板阻滞术是目前治疗儿童膝内外翻最理想的治疗方法。

关键词：膝关节成角畸形；8字钢板；半骺板阻滞术

Abstract:　Blount staples had been used in hemiepiphyseal arrest,which has been considered to be a safe treatment.,but it brings risk of  plates breaking and shifting.Metaizeau staples can avoid those complications,but it can damage the epiphysis.While, Dr. Peter M. Stevens discovered 8-plate and did the clinic study, which was proved to have the advantage of small trauma,high correction rate,quick correction and small complication rate.This article studies the experiences of 8-plate.The advantage of 8-plate has been recognized.And it is proved necessary for angular deformity of knee.

Key words:　angular deformity of knee;8-plate; Hemiepiphysiodesis

自从Dr. Peter M. Stevens于2007年发明了8字钢板，以引导生长为原理治疗下肢成角畸形，8字钢板引导生长系统（Orthofix，McKinney，TX，USA)被认为是治疗儿童膝关节畸形的一大进步。

一、历史演变过程

    下肢病理性成角畸形的经典疗法是截骨术，但术后影响日常生活，需要制动，承重时间晚，运用该术纠正未闭合骨骺较困难，且容易造成骨筋膜室综合症和骨不连，涉及到的危险性、不方便性和花费大导致人们对新技术的探索。以引导生长为原理的半骺板阻滞术成为新选择。半骺阻滞术对于纠正生长中儿童成角畸形的“引导生长”起着积极的作用，最初出现两种即Blount钉和Metaizeau穿骺钉。从1950年起，Blount钉半骺阻滞术作为简单安全的手术被广泛地应用^[1]。它确实为膝关节畸形治疗带来很大进步，但存在固定物移位、断裂，使骨骺早闭等缺点^[2,3,4]。Metaizeau穿骺钉能避免出现螺钉移位、断裂，但螺钉穿过骺板会引起骨骺损伤，引起骨骺早闭^[14]。这就导致新植入物的出现，它需要较好的弹性，能适应骨骺生长，不会移位或断裂。Dr. Peter M. Stevens提出张力性带板的概念，8字钢板应运而生，它不同于Blount钉和Metaizeau穿骺钉，当外力对骨骺进行压迫时，由于螺钉的岔开使压迫减小，当螺钉岔到最大程度时钢板可以弯曲。这些特点都会保护骨骺不受过度压力，从而防止损伤骨骺。

二、适应症及禁忌症

手术指证包括步态异常，膝关节骨刺、不稳定或疼痛。除生理性膝关节成角畸形外任何骨骺未闭的成角畸形患儿都是该术的适应人群。机械轴超过胫骨平台中线1/2是该术的绝对适应症^[12]。应区分生理性和病理性畸形，前者不经过治疗即可减轻，后者会加重，需要该术治疗^[6]。引导生长的禁忌症为可自行纠正的畸形。

三、手术方法

气管插管全身麻醉下，病人仰卧位，常规消毒铺巾单，上空气止血带。骨骺正中切口2~3cm，分离皮下组织，注意保持骨膜完整。细克氏针确定骺板位置，8字钢板定位孔套入克式钉。2个孔分别钻入导针，当确定位置水平且在膝侧方，沿导针钻入Orthofix4.5mm空心螺钉。C型臂监测8字钢板位置正常后，冲洗伤口用无损伤缝线皮内缝合^[6,7]。

此术无需石膏固定，术后病人可少量承重、缓慢行动，可以进行理疗。每3个月复查纠正情况。随访时观察机械轴和解剖角变化及股骨远端和胫骨近端的骨骺宽度。当下肢变直，随访X线显示畸形纠正，下肢机械轴恢复正常，即可取出钢板。由于有反弹畸形的可能，在钢板取出后应继续监测生长。如有需要可进行再次8字钢板植入，必要时行截骨术^[7]。

四、术后并发症

Blount病的患儿中有骨发育不良和异常骨骺情况出现^[11]。8字钢板螺钉断裂案例较Blount钉少，但也有文章报道^[11]。此外，术后需注意有无血管神经损伤表现，有无术后感染，有无永久性骨骺闭合，有无螺钉松动、移位。

五、结果

1 正常骨骺冠状面畸形

8字钢板相对于Blount钉和Metaizeau穿骺钉容易插入和取出^[6]。与Blount钉相比，8字钢板纠正畸形，其纠正率快30%^[6] 。机械轴回到正中大约9-16个月^{[6,7,10,11,13]}，比Blount钉纠正时间少，且未发生永久性骨骺生长停滞。固定物松动、移位的并发症也较Blount钉少，复发畸形在各实验中偶有一例发生，但较Blount钉少。复发畸形需要再次8字钢板半骺板阻滞术。但John M.等^[11]的实验结果表明用Blount钉和8字钢板两组治疗的纠正率相等，并发症率相近。使用8字钢板的病人明显比Blount钉固定的病人年龄小。

研究表明，如果股骨和胫骨同时被治疗，纠正会更快，股骨平均每月纠正率为0.7°，胫骨为0.5°，共1.2°^[9]。对患儿年龄和纠正率做统计学分析发现随着患儿年龄的增大，纠正率减小^[9]。治疗早期纠正率较平均纠正率高^[11]。

2 正常骨骺矢状面畸形

Joshua Klatt等对膝关节固定屈曲畸形（FKFD）的病人经过了上述治疗。除1例外其他病人均明显好转。除外的1例在治疗时16岁，因没有足够生长故畸形未矫正。没有由于骺板闭合而致畸形未纠正情况。平均改善率为每月1.4°。并发症较少。1例由于反弹生长有复发畸形。冠状位纠正平均不超过1°^[12]。

3 病理性骨骺畸形

佝偻病患儿的下肢畸形往往是双侧对称的。Peter M. Stevens 等人^[8]经过对佝偻病患儿采用8字钢板治疗发现畸形被纠正且没有固定物移位。当机械轴逐渐被纠正时，不仅膝关节形态和宽度有所改善，髋关节和踝关节也有所改善。因此8字钢板可用于佝偻病治疗，纠正畸形，扩大膝关节、髋关节和踝关节骨骺生长潜能。

其他病理性骨骺如Blount病使用8字钢板较正常骨骺有较高的并发症率^[11]。且8字钢板纠正该畸形存在纠正不足，治疗后仍需截骨术治疗残余畸形^[7,10]。骨肉瘤切除术后患者胫骨应用8字钢板纠正双侧胫骨内翻畸形，由于骨肉瘤的治疗导致了生长板永久性破坏，胫骨近端没有生长，畸形没有纠正^[13]。

六、展望

8字钢板的材质是钛，不易引起炎症反应， 8字钢板不易断裂^[13]并且可以保护骨骺。其纠正畸形不限于膝关节和髌股关节，当膝关节被纠正时，有些病人发现腰椎前凸、髋关节屈曲畸形和功能性马蹄足也得到了改善，这些方面还有待研究^[13]。此研究的缺点在于不同病人的复杂性问题较多，不能够精确地证明畸形和随访时发现的矮小。需进行更大样本更长随访时间实验，以研究固定物取出后畸形反弹问题，评价患儿以后的生长情况，以确定8字钢板是否真正有效。需检验畸形的纠正是否可逆，在固定物取出后生长是否继续，该生长是否正常。家长应注意观察生长是否对称，畸形是否复发。引导生长治疗病理性骨骺的具体适应症还有待研究。需进一步对Blount钉和8字钢板纠正成角畸形速度进行比较，并且探究它们对骨骺不同的作用形式^[13]。但这种简单治疗膝关节屈曲畸形的方法受到了患儿、家长及医生的欢迎。这些病人将会被随访观察至发育成熟，这过程中可能会需要重复的引导生长，但预期不会需要截骨术^[12]

综上所述，8字钢板法治疗儿童膝关节畸形安全、有效、操作简单、无血管神经损伤、无需石膏治疗，病人更易接受，而且创伤小，手术费用低，且8字钢板法可进一步降低并发症率，可用于年龄较小的患儿。总之，8字钢半骺板固定术是目前治疗儿童膝关节畸形最理想的治疗方法。

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作者简介：任媛（1987——）  女  中国医科大学  学生  庄倩（1987——）女 中国医科大学  学生

致谢：承蒙王恩波老师指导，深表感谢！