口腔科      胥宏  袁晓蓉  吴萍  

［摘要］  目的：探索不同程度的双颌前突口腔正畸的治疗方法与效果。 方法：对于恒牙期双颌轻度前突或上下牙弓狭窄以及中度前突但拒绝拔牙的患者，我们分别采用扩弓，推磨牙向后等方法获得足够的间隙后，内收上下切牙。对于美观要求较高的轻度前突病例以及中、重度双颌前突病例我们采用拔牙的方法，利用拔牙后所产生的间隙，内收上下切牙。结果：在矫治结束后，追踪观察1.7~4.5年，19例非拔牙病例中有7例出现不同程度的复发。61例拔牙病例中，仅2例因没有按规定戴保持器而复发。结论：拔牙病例因给予双颌前突较为宽松的间隙，故复发的机率较低。特别是对于中、重度双颌前突者是一种行之有效的治疗方法。

 ［关键词］双颌前突   推磨牙向后   扩弓   保持器     

The Correction of Bimaxillary Protrusion Experience 

Xuhong      YuanXiaorong       Wuping

                                                Stomatology 

Second Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College

（Mianyang, Sichuan Province 4 O 4 Hospital

[Abstract]Purpose］: Exploration of Treatment methods and results for different degree of Bimaxillary protrusion and Orthodontics. Methords: For mild Bimaxillary protrusion during Permanent Dentition or narrow Upper and lower dental arch and Moderate protrusion patients who refused to tooth extraction, the methord of RPE and Push back molars has been respectively used to adduct the upper and lower incisor after acquiring adequate space. For the Mild cases of protrusion who require for higher aesthetic and Moderate and severe bimaxillary protrusion , the method of extraction has been used to adduct the upper and lower incisor after acquiring adequate space. Results: In the follow up observation from 1.7 years to 4.5 years，there were 7 recurrences with different degree in 19 Non-extraction cases after corretation,and there were 2 recurrences because of non-wearing retainer  in 61extraction cases. Conclusion: Extraction cases were in low recurrence rate because of giving a more generous space to Bimaxillarey protrusion.It is an effective treatment measure expacially for Moderate and severe bimaxillary protrusion.
[key words] Bimaxillary protrusion         Push back molars          RPE

retainer

双颌前突的主要机理是上下颌发育过度或上下牙弓突度过大^［1］，是临床上较为常见的错畸形。其主要临床表现为磨牙中性关系，上下牙槽或上下牙弓前突，上下颌牙齿长轴倾斜度大，自然状态下，上下唇不能闭合，用力闭唇时，颏部紧张，鼻唇颏关系不协调，面部中1/3向前凸出，颏部相对后缩，严重影响患者的颌面美观和功能，并对患者的心理造成不同程度的影响，故患者要求矫治改善面貌的愿望较强烈。我科从1995年至2008年对治疗过的80例不同程度的双颌前突患者进行了小结，现报道如下：

一、一般资料

男性35例，女性45例。年龄10-12岁30例，13-15岁34例，16-18岁11例，18岁以上5例。其中明显的双颌前突，开唇露齿，闭嘴困难者19例。

二、矫治方法

根据双颌前突的程度，并参考拥挤的情况，关系等因素选用不同的治疗方法。

㈠ 非拔牙的治疗方法（共19例）

1. 关闭前牙间隙（4例）。由于发育或舔牙.咬唇不良习惯所致双颌轻度前突，前牙常伴有散在间隙可用方丝弓整平牙弓后，集中前牙散在间隙，使用口外弓配合头帽或利用后牙加强支抗，连续结扎后拉尖牙向远中，到位后，设计关闭曲内收上下前牙。如有不良习惯在矫治过程中一定要纠正，否则畸形将复发。

2. 上下牙作适量颊向扩弓（8例）。此方法适用于轻度双颌前突，牙弓狭窄者。在方丝弓矫治器上用直的钛镍丝扩弓加力，或用后牙颊移附弓加力，亦可在舌腭侧用螺旋扩大器快速扩弓法等方法，经半年扩弓，牙弓能扩大4-6mm。维持4个月后^［2］，利用口外弓，唇挡等器具推尖牙向远中，闭合后牙间出现的小间隙，也可以减径加大间隙（减径后作牙面修复及防龋处理），然后在弓丝上设计闭隙曲并配合口外弓或双磨牙带环及双腭弓装置等强支抗，利用Tie-back方式内收上下切牙^［3］。

3. 推磨牙向远中（7例）。初期恒牙，第二恒磨牙萌出以前，前牙弓轻微前突的且不愿拔牙的病例，宜选用此方法。我们多采用武广增^［4］改进设计的磨牙推进器。其装置主要由三部分组成：⑴支抗部分为联合腭托（颌内支抗）；⑵远移磨牙带环（附异型颊面管磨牙带环）；⑶矫治器力源部件（磨牙推进器）。推磨牙往后，此方法简便不依赖患者配合，每月复诊一次，每月可移动1-1.5mm,每侧最多可向后移动4mm左右，到位后，我们多采用可伴缩滑动杆组合架依次远移第二、第一前磨牙及尖牙，到位后将上下尖牙第一、第二前磨牙及磨牙连续结扎。然后内收上下切牙。

㈡ 拔牙治疗 （共61例）     

1) 拔除四个第一前磨牙（57例）。此方法是治疗双颌前突的首选方法。无论轻度、中度或重度的双颌前突均可采用，其疗效较好，复发率也较非拔牙病例低。用方丝弓固定矫治器，并根据患者不同的前突程度，而分别设计不同的支抗。整平牙弓后，利用链状皮圈，螺旋弹簧或片段弓上的闭隙曲，远移尖牙到位后，在主弓丝的侧切牙与尖牙之间弯泪滴状曲或Ball loop（用方丝弓）,在磨牙颊面管之前主弓丝上焊铜丝拉钩Tie-back加力内收切牙。

2) 拔除        （共2例）。下颌第二前磨牙因畸形中央尖合并牙髓感染，而拔除        ，其方法一般分两部：首先拔除下颌双侧第二前磨牙，在下颌双侧的第一、二恒磨牙上合并使用双磨牙带环及双腭弓装置以加强支抗。第二恒磨牙未萌出或萌出高度不足者。可使用口外弓或舌弓加强支抗。然后将下颌双侧第一前磨牙远移到原来双侧第二前磨牙的位置后，将双侧下颌第一、二磨牙与第一前磨牙连续结扎，再拔除上颌双侧第一前磨牙，用方丝弓固定矫治器同时牵上下两侧尖牙向后，到位后内收上下切牙。

3) 拔除四个第一磨牙（仅1例），仅适用于因大面积龋坏不能保留者，因四个第一磨牙拔除后，拔牙间隙较大，我们在矫治时，一般不采用强支抗，让第二磨牙适当前移，分别将四个第二、第一前磨牙及尖牙一对牙一对牙依次向远中移动，到位后利用关闭曲内收上下切牙。                                           

三、结果

矫治结束后，追踪观察1.7-4.5年，19例非拔牙病例有7例出现不同程度的复发。61例拔牙病例患者均牙排列齐，覆盖正常，Ⅰ类关系，矫治前后牙弓后段宽度未减小，面下高度未增加，患者软组织侧貌有明显改善，上下唇突度矫治后显著减小，颏部形态较矫治前有所改善，仅2例成人患者因没有按规定戴保持器而复发。

四、讨论

1.  拔牙问题。双颌前突要想达到理想的矫治效果，多须采用拔牙方法来治疗。在选择拔牙部位时，一般情况下应掌握等量对称的原则^［5］，避免非对称性拔牙，防止出现中线偏斜和影响牙尖窝关系的建立。我们的原则是尽量拔除不宜保留的牙，对于牙弓前段拔牙是很慎重的，因为前牙的排列对颜面的美观有较大影响。对于龋坏面积较大或患牙髓炎的前牙，我们也尽量保留，待矫治完成后，行全冠修复。但在上前牙畸形，发育不良，牙冠折断等情况下，仍可拔除。其优点是可以保留健康的前磨牙，保留完整的后牙列及关系，不损坏后牙的咀嚼功能，矫治方法简便。缺点是矫治后上前牙不对称，中线偏斜。但可调磨牙尖或做烤瓷全冠来弥补外观方面的缺陷。

2. 支抗是拔牙矫治中应考虑的首要问题。支抗和支抗控制无论是使用方丝弓矫治技术还是直丝弓矫治技术，都是进行综合性治疗的关键，贯穿于治疗的始终，直接影响治疗的效果，控制不好甚至可能导致治疗的失败^［6］。临床上凡是能够提供矫治力的组织结构都能够成为支抗，包括牙齿部分或整个牙弓，以及面或头颈部等，都可以单独或联合作为支抗，从而形成不同的支抗形式^［7］。在所有增加磨牙支抗的方法中，口外弓配合头帽装置被认为是最有效的方法，需每天戴用10—12小时^［8］。对于双颌特别突出的病人，应用口外弓来加强支抗，以利于最大限度的内收上下前牙。但患者的配合程度（戴口外弓的时间长短）会极大的影响矫治的效果。因此应用种植支抗，可以实现治疗过程中后牙矢状位置不动，使拔牙间隙全部为前牙内收所占据。Wehrbein^［9］等的实验也证明这种支抗种植体的稳定性是可靠的。我们对5例双颌严重前突的病人采用种植支抗内收8mm拔牙间隙，而后牙几乎不动，极大的改善了患者上下颌的突度。对于双颌中度或轻度突出者，则相应地设计中度和弱支抗，使后牙近移距离约占拔牙间隙的1/4—1/2或1/2以上，这样既可缩短关闭间隙的时间，又不致于上下前牙内倾。

3. 软组织侧貌变化的研究表明侧面形较治疗前变直，整个前突面形改善明显，这与Talass等^［10］的研究结果基本一致. 鼻唇角和上唇倾角在矫治后有明显增大，说明上唇突度矫治后减小，上颌有一定程度的内收，上唇突得到了一定的纠正. 颏沟倾角矫治后增大为82.52°，颏沟倾角为颏部形态的指标，也包含了下唇对侧貌的影响，颏部的位置形态对于侧貌有重要影响. 研究表明双颌前突患者与正常侧貌的主要差异表现在唇颏部，双颌前突患者由于上下唇较突，与白种人相比不太突出的颏部就更显不出来，特别是下唇突，使下唇至颏部的肌肉紧张，失去它们之间的正常曲线，颏部就更显得后缩， 因此，颏沟倾角增大说明下唇的内收可使颏部形态显现，改善了颏部软组织侧貌，颏部形态恢复较和谐的曲线.

4. 非拔牙矫治。在正畸治疗中，拔牙与否历来是争论的焦点。非拔牙矫治在近一个世纪的时间内经历了从高-低-高的轮回过程。Begg理论在60年代以来风行于世界，正畸拔牙矫治亦急剧上升到正畸拔牙史的顶峰。近年来，随着正畸扩展牙弓技术的不断改进，使牙弓重新获得了有效空间，为临床上不拔牙矫治创造了有利条件，推磨牙向远中移动矫治技术近来国内外应用比较普遍，实施推磨牙向远中移动治疗，需矫枉过正1/5，即如计划推磨牙向远中3mm移动治疗，则远移距离3.6mm为宜，对于实施推磨牙向远中移动的时机，医学文献介绍^［11］，推磨牙远移较好时机应选择在混合牙列期或者恒牙早期，尤其是上颌第二恒磨牙未萌出的时候最佳，假如第二恒磨牙已萌出，两个磨牙同时向远中移动，比单独推一个磨牙移动效果要差，但也有学者认为^［4］应选择在第二恒磨牙萌出1/3未建时。其理由:改良后的磨牙推进器是一高效能的矫治器，推两个磨牙后移是轻而易举的事情，况且上颌第二恒磨牙虽已萌出，但其在建立咬合关系之前却是不稳固的（其牙根尚未发育完全，且包裹牙齿的上颌骨是松质骨）极易推动，并且上颌第二磨牙萌出可采用磨牙控根移动引导杆控制它的颊向错位。我们对7例非拔牙而复发的病例重新采用矫枉过正的方法，并延长戴保持器的时间都取得了良好的效果。

五、参考文献

1. 林久祥。现代口腔正畸学。北京：中国医药科技出版社，1991,44

2. 付民魁主编。口腔正畸学。北京：人民卫生出版社，2007，196-198

3. 乐群，陈凤山。横腭杆加强支抗作用的三维有限之研究。口腔医学杂志，2007，第五期，39-40

4. 武广增。临床正畸拓展牙弓方法与技巧。北京：清华大学出版社，2008，4

5. 林珠主编。口腔正畸学。第一版。辽宁科学技术出版社，1999，403

6. 付民魁，卢海平，胡炜。口腔正畸专科教程［M］。北京：人民卫生出版社，2007，314-327

7. 段银钟。口腔正畸临床技术大全。北京：人民军医出版社，2004，347

8. 孙燕，口外弓牵引装置在正畸临床的应用，口腔材料器械杂志，1999，8（3）：144

9. Wehrbein H,Feifel H,Diegrich P.Palatal implant anchorage reinforcement of posterior teeth: A prospective stody AmJ Orehod Dentofacial orthop,1999,116(6):678

10. Talass MF.Softtissue profile changes resulting from retraction of maxillary  incisors［J］.Am J Orthcd 1987,91:385-394

11. 罗颂椒主编。当代实用口腔学正畸技术。北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1995，203