【通讯作者】：刘有娅

    Purtscher氏视网膜病变，也称远达性视网膜病变，常发生在胸、腹部挤压伤或乳腺及肾脏大手术以后。临床上比较少见，我科最近收治一例，现报告如下：

一、病例摘要：

   患者男，32岁，因车祸伤急诊入院。入院时查体：体温36.3 ℃、脉搏103次/min、呼吸23次/min、血压100/68 mm Hg，神志清楚，右侧眉弓处不规则破裂伤，左侧胸部有触痛，左下肢活动障碍；CR提示：左侧肋骨骨折，左腓骨头撕脱性骨折；头部CT未见异常。入院诊断：“左侧肋骨骨折、左腓骨头撕脱性骨折、右侧眉弓皮肤破裂伤”。入院后立即给予右侧眉弓处伤口清创缝合，左下肢石膏外固定后行补液抗感染、对症治疗。入院第5天，发现右眼视力锐减，请眼科急会诊，眼科会诊所见：视力：左眼0.8；右眼：手动/眼前，矫正视力无提高。右侧眉弓处伤口愈合良好，右眼眼睑轻度肿胀，皮下瘀血，球结膜下片状暗红色出血；瞳孔中等度散大，直接对光反射明显迟钝。眼底检查所见：右眼视乳头边界不清，水肿，隆起度约1.5 D，视盘水肿毛细血管扩张，周围有棉絮斑，后极部视网膜可见中等量火焰状出血灶，呈散在、交织分布；视网膜动脉细，静脉明显怒张、迂曲，黄斑中心凹光反射消失（见图一）。头颅眼眶CT均无异常，视神经管无骨折，血尿常规正常，生命体征平稳，转入眼科行专科治疗。转科后行专科辅助检查，右眼荧光像可见静脉管径粗细不均匀，毛细血管有大量荧光素渗漏，视盘边界不清被出血掩盖（见图二）；右眼视野：中心视野散在暗点；电生理：右眼P1波潜伏期延长，振幅降低。确诊为“ Purtscher氏视网膜病变”，治疗给予皮质类固醇、血管扩张剂及B族维生素、神经营养剂静脉滴注，并肌注维生素B1、B12及安妥碘，再辅以中药活血化瘀、通络明目，用血府逐瘀汤加减。10天后，视力无明显提高，视网膜水肿减轻，渗出、出血尚未完全吸收，予带药出院。半年后复诊，视力：左眼1.0；右眼：数指/15cm，右眼底呈现网膜色素紊乱，视神经苍白萎缩状。

             （图一）                           （图二）

二、讨论

   Purtscher氏视网膜病变，因最早由Purtscher发现于头颅外伤，故又名Purtscher病或Purtscher氏远达性视网膜损害。本病的发病机制尚不完全清楚，Purtscher认为是外伤使颅内压突然增高，迫使脑脊液进入视网膜血管周围淋巴间隙，引起血管破裂和淋巴溢出而进入视网膜组织^【1】 。也有学者认为是强烈外伤后引起眼部血管的反射性痉挛、继而血管壁渗透性增加，管壁破裂而致眼底出血和渗出^【2】。Elwyn提出渗出液和出血的存在表明血管舒缩紊乱^[1]。Urbanek根据病检结果，认为是脂肪栓子所引起，但并非所有病例都如此^【2】。总之，血管舒缩功能紊乱、静脉回流受阻、血管破裂、脂肪栓子等诸多因素，都可能起着重要作用。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

    本病根据外伤史及典型的眼底改变不难诊断，但应与视网膜震荡相鉴别，视网膜震荡是Berlin所发现，其主要症状为患眼挫伤后视网膜后极部出现一过性水肿，苍白，视力下降。数日后水肿吸收，视力恢复^【3】。

目前对这种外伤性视网膜损害的处理尚无定论。对于栓塞病因的治疗，都未证明是有效的。抗凝血剂和皮质类固醇的应用，可能是全身其他部位外伤的禁忌证。视网膜的临床征象可能在伤后几周内消退，但功能的改变，如中心视力严重损伤、视野暗点，在一半以上病例永久存在^[4]。为此对于病情各不同的病人，在选择治疗方案时需因人而异，在遵循教科书经典的治疗指南原则的前提下，要开展个性化治疗，才能达到满意的治疗效果^[5]。

  【参考文献】

1 黄叔仁，主编 .临床眼底病学，合肥；安徽科学技术出版社，1994，198-199

2 刘家琦，主编，实用眼科学，北京；人民卫生出版社，1984，420-431    

3 葛坚，主编，眼科学，北京；人民卫生出版社，2005，418-419

4 李凤鸣，主编，眼科全书，北京：人民卫生出版社，1997，3293.    

5 藏磊，构筑临床和基础研究桥梁的工程师，眼科世界报告，2009，3(6)：23.