【摘要】 目的 观察异氟醚用于鼻内窥镜术患者控制性降压时疗效，探讨异氟醚控制性降压的机理。 方法  选择200例ASAⅠ_~Ⅱ级择期行鼻内窥镜手术患者。手术初期用硝酸甘油1ug.kg.min,速率逐渐升高，控制平均动脉压（MAP）55_~~65mmHg,当心率大于100次时，静注艾司洛尔，使心率控制在90次/min以下，随后逐渐升高吸入异氟醚浓度到1.5－2.0%,降低硝酸甘油的输注速率，直至停用硝酸甘油和艾司洛尔。并在停用硝酸甘油和艾司洛尔30 min、呼气末异氟醚浓度0.8%时测定压力感受反射敏感性（BRS）。结果 当呼气末异氟醚浓度达到1.5%后（30±15）min停用硝酸甘油和艾司洛尔。随着异氟醚呼气末浓度的增加，BRS逐渐降低，停用硝酸甘油和艾司洛尔30 min时最低（P<0.05或0.01）。结论 异氟醚达到一定麻醉深度或抑制BRS。

【关键词】降压，控制性；异氟醚；压力感受器

控制性降压技术应用于鼻内窥镜术可以减少术中出血达50%。控制性降压的一个基本原则是心率不能快^〔1〕。需要减低心血管对低血压的反应性。常规情况下，当机体发生低血压时，心血管系统通过神经体液调节做出反应使血压回升，维持组织器官稳定的灌注压。而心血管压力感受反应敏感性是影响控制性降压效果的重要因素。本研究主要观察鼻内窥镜术患者控制性降压时异氟醚对BRS的影响，探讨异氟醚控制性降压的机制。

1 资料与方法

1.1  一般资料   收集2008年3月_~2010年3月本院ASAⅠ_~Ⅱ级择期行鼻内窥镜手术患者200例，均为慢性鼻窦炎；男110例，女90例，年龄18_~50（平均37）岁，体重40_~85kg。心肺功能无异常，术前均未用任何影响血压和心率的药，术中常规监测ECG、SPO2、BP、并行桡动脉穿刺监测IBP。全麻过程通过Drager麻醉机监测异氟醚呼气末浓度。

1.2  方法   术前肌注鲁米那100mg、阿托品0.5 mg。应用Graseby3500TCL泵泵入丙泊酚诱导，目标血药浓度设定4 ug /ml,待呼吸反应消失后静注芬太尼2 ug/kg,,爱可松1mg/kg行全麻诱导气管插管。以吸入异氟醚和用Graseby3500TCL泵泵入芬太尼0.4ug. .kg.h维持麻醉。控制异氟醚呼气末浓度最高为2.0%。手术开始前异氟醚呼气末浓度达1.2%后，开始用微泵泵入硝酸甘油1ug. .kg. min，并逐渐加大输注速率，控制平均动脉压（MAP）55_~~65mmHg，HR>100次/ min时静注艾司洛尔10_~20mg/次，使心率控制在90次/min以下，当异氟醚呼气末浓度达到1.5%后，15min左右MAP开始下降，逐渐降低硝酸甘油的输注速率，直至停用硝酸甘油和艾司洛尔，维持MAP在55_~~65mmHg范围内，通过调节异氟醚吸入浓度来维持血压。

采用静脉注射苯肾上腺素50_~80 ug，使收缩压上升20_~30 mmHg。记录5min内心电RR间期和每一个RR间期对应的收缩压，将RR间期和对应的收缩压进行直线回归分析，求得直线回归方程，若决定系数（r2）>0.8,则回归方程的斜率即为BRS。〔2〕分别于以下时间点测定BRS:麻醉前5 min（TI）,气管插管后3 min（T2）, 呼气末浓度达0.8%时（T3）, 呼气末浓度达1.2%时（T4）, 停用硝酸甘油和艾司洛尔后10 min（T5）, 呼气末浓度达1.5%时(T6), 呼气末浓度达1.8%时(T7), 停用硝酸甘油和艾司洛尔后30 min(T8)。

1.3统计学处理 数据以均数±标准差表示，应用非配对Student′s t检验和Wilcoxon秩和检验进行统计，不同时间点BRS比较采用双因方差分析，P<0.05认为有差异统计学意义。

2结果

   200例患者术中血压均控制满意，当呼气末异氟醚浓度达到1.5%后（30±15）min停用硝酸甘油和艾司洛尔，维持低血压状态直到手术结束。所有患者手术顺利。随异氟醚呼气末浓度的增加，BRS逐渐减低，停用硝酸甘油和艾司洛尔后30 min(时最低（P<0.05或P<0.01）, 详见表Ⅰ.

表Ⅰ患者各时点BRS的比较（ms/mmHg，n=200，ｘ±s）

与T1比较，※P<0.05  与T6比较，▲P<0.05  与T3比较■■P<0.01 与T4比较◆◆P<0.01

3 讨论

  异氟醚用于手术中控制性降压是临床麻醉的一种常用方法，但对其降压机理现有多种学说。BRS反应了心血管中稳定血压和维持组织灌注的能力，其测定主要是通过注入单纯作用于血管系统的药物苯肾上腺素或硝酸甘油来完成。^〔3〕本研究结果显示，麻醉诱导后患者的BRS明显下降，明显低于麻醉诱导前，考虑为静脉麻醉药的影响。麻醉诱导后30 min，异氟醚呼气末浓度达0.8%时，BRS明显高于气管插管时，说明静脉麻醉药对BRS作用开始消退。但随着异氟醚呼气末浓度增加，BRS逐渐减低，当异氟醚呼气末浓度达1.5%时，可以停用硝酸甘油和艾司洛尔，硝酸甘油和艾司洛尔后停用30min后，患者体内的短效血管活性药已基本代谢完，此时BRS最低，主要是异氟醚的抑制作用。

   临床上实施控制性降压时强调容量充足，从而保证患者在组织器官在低血压状态时的灌注。同时也应强调麻醉深度，以保证控制性降压目标的实现。异氟醚可扩张动脉，轻度抑制心肌收缩力，且可控性强，可机械性排出，目前认为是一种较好的控制性降压药。本研究发现，随着异氟醚呼气末浓度升高，对心血管中枢BRS抑制也越强，当异氟醚呼气末浓度达1.5%时，MAP可以维持在鼻内窥镜术控制性降压所需目标血压，且HR不增快，其机制可能与异氟醚直接扩张动脉，并轻度抑制心肌收缩力和抑制心血管中枢BRS有关。

   综上所述，异氟醚用于鼻内窥镜术控制性降压与使用扩血管药物进行制性降压相比，稳定性和可控性更强，认为是用于鼻内窥镜术控制性降压较好的一种药。

参考文献

1马宇，邓小明，朱科明，李明.脊柱矫形患者控制性降压时对BRS反射敏感性的影响.中华麻醉学杂志，2005，25：569－571

2 Smyth HS，Sleight P,Pickering GW.Reflex regulation of arterial pressure

During sleep in man:a quantitative method of assessing baroreflex sensitivity.Cire Res,1969,24:109-121.

3 Bowers FJ,Murray A.Effects on baroreflex sensitivity measurements when different protocols are used to induce regular changer in beat-to-beat intervals and systolic pressure.Physiol Meas,2004,25:523-538.