山西省大同市南郊区人民医院   冯秀莲

病例：患儿 苟婉怡 女 1岁3个月 住院号 28326 主因“发热一天”入院，诊断：急性上呼吸道感染。查体：T39.8℃，P140次/min，R30次/min，W13kg，血压未测，神清，精神倦，前囟平软、颈无抵抭、口唇红润、呼吸平稳、咽部充血、双肺呼吸音清晰、心腹及神经系统均未见异常。WBC22.8×10⁹，N92%，因患儿为女婴，无法留取尿标本，尿常规未测，入院后给予青霉素400万u/d分两次加入0.9%氯化钠注射液100ml中滴注，穿琥宁0.1g/d加入5%葡萄糖溶液中100ml滴注，夜间患儿喝配方乳200ml，食苹果半个，香蕉一根，次日早晨7时患儿出现恶心、呕吐、嗜睡，继之呼吸深快，意识不清，误诊为肺炎，拍胸部正位片，回报为肺纹理增粗增重，给予吸氧抗感染治疗，4小时后患儿症状未改善，急查血糖39mmol/L，患儿渐处于昏迷状态，经快速胰岛素降低血糖，消除酮中毒，同时即刻纠正脱水酸中毒，治疗2日患儿神志仍不清，转至北京儿童医院，治疗2月余，血糖渐趋平稳出院，追问病史患儿母亲为糖尿病患者。

讨论：近些年来儿童糖尿病为上升趋势，早期表现很不典型，常无典型的“三多一少”症状。糖尿病是由于胰岛素缺乏，所造成的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱症，分原发性和继发性两类，原发性糖尿病可分为①Ⅰ型糖尿病：以胰岛β细胞破坏，胰岛素分泌绝对缺乏所造成。②Ⅱ型糖尿病：胰岛β细胞分泌胰岛素不足和/或靶细胞对胰岛素不敏感所致。③青年成熟期发病型：是一种罕见的遗传性β细胞功能缺陷症，属常染色体显性遗传，98%的儿童糖尿病为Ⅰ型糖尿病，Ⅱ型糖尿病甚少，但随着儿童肥胖症的增多有增加的趋势。据我国22个省市的初步调查，15岁以下儿童发病率为5.6/10万，较西欧和美国的。糖尿病在北方较多见，可发生于任何年龄，高峰在学龄前期和青春期，婴幼儿期较少。Ⅰ型糖尿病确切病因机制尚未完全阐明，目前认为是在遗传易感性基因的基础上，在外界环境因素的作下引起自身免疫反应，导致胰岛β细胞的损伤和破坏，当胰岛素分泌减少至正常的90%以上时即出现临床表现。正常情况下，胰岛素可促进细胞内葡萄糖的转运，促进糖的利用和蛋白质的合成，促进脂肪合成，抑制肝糖原和脂肪分解，糖尿病患儿胰岛素分泌不足或缺如，使葡萄糖的利用减少，而反调节激素，如：胰高糖素、生长激素、皮质激素等增高，且又促进肝糖原分解和葡萄糖异生作用，使脂肪和蛋白质分解加速，造成血糖和细胞外液渗透压增高，细胞内液向细胞外转移。当血糖超过肾阈值（10mmol/L）时，即产生糖尿，自尿中排出的葡萄糖达200-300g/d时，导致渗透性利尿，临床出现多尿症状，因而造成严重的电解质失衡和慢性脱水，由于机体代偿，患儿呈现渴感增强、饮水增多。因组织不能利用葡萄糖，能量不足而产生饥饿感引起多食，胰岛素不足和反调节激素增高促进了脂肪分解，使血中脂肪酸增高，过多的游离脂肪酸进入肝脏后，则在胰高糖素等生酮激素的作用下，加速氧化导致乙酰辅酶A增加，超过了三羧酸循环的氧化代谢功能，导致乙酰乙酸，β—羟丁酸和丙酮酸等酮体长期在体液中累积，形成酮症酸中毒。

本例患儿以发热为首为症状，上感为诱发因素，且晚上进食含糖量高的食物，缺乏糖尿病典型症状，加至医生未追问病史，未及时检查尿常规，造成了患者误诊，延误了治疗时间。如果临床医生，能按照核心制度要求的严格去做，入院时三大常规必检，上级医师及时查房，患儿血象高的原因绝非是上感所致，及时采取有效措施，可避免糖尿病酮症酸中毒的发生。我们认为造成本例患儿误诊有以下几个方面的原因：

1、临床症状不典型

2、缺乏特异性检查

3、病史询问不详，检查不仔细

4、临床医师思维片面，缺乏全面综合分析

5、医师的知识面窄

6、婴幼儿糖尿病发病率很低，医生见的很少，对该病认识不足，警惕性不高。

目前，糖尿病患儿逐年增多，因此遇临床症状、体征、化验检查不符的病人，因全面检查，及时通知上级医师查房，常规化验血糖，可对糖尿病早发现早诊断早治疗发挥重要作用，避免酮症酸中毒的发生。

参考文献：

儿科学教科书第七版

实用儿科学