上海交通大学附属第一人民医院 陆红荧 吴俊梅  

关键词：自发性气胸 胸腔镜 肺大疱切除 围手术期护理

肺大疱可分为先天性和继发性两种。继发性肺大疱多发生于老年阻塞性肺气肿患者，由于肺某一部位末梢支气管阻塞不畅或痉挛吸气困难，呼吸更困难，肺泡内积气，压力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成巨大的囊泡状改变。多继发于肺炎、慢性支气管炎和阻塞性肺气肿^【1】。肺大疱的数目、大小、分布范围各人而异。肺大疱常可破裂而形成自发性气胸，大的张力性肺大疱可占据一侧胸腔，压迫肺组织，将心脏、气管、纵隔推向对侧，或形成纵隔肺疝突向对侧胸腔，临床呈现进行性呼吸困难、紫绀、心力衰竭。肺大疱患者出现呼吸窘迫、感染、出血及反复并发气胸者，应积极手术治疗并获得良好预后。我院胸外科于2010年11月收治1例双侧气胸并行胸腔闭式引流后，肺大疱经久不愈，经过积极完善术前常规准备，在全麻下采用胸腔镜肺大疱切除术，术后经过生命体征观察、呼吸道管理、胸腔闭式引流护理、肺功能锻炼；按医嘱抗炎营养支持治疗等，疗效显著，于术后33天顺利出院。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，40岁，突发胸闷不适，伴呼吸困难1天，查体：患者长期消耗史，消瘦，体质差，咳黄脓痰；胸部CT示：双侧气胸，双侧肺大疱，立即予以胸腔闭式引流，抗炎治疗，气胸症状好转，但气胸难以愈合，胸腔闭式引流管无法拔除，积极完善术后常规准备及检查，在全麻下施行“双侧胸腔镜下肺大疱切除术”，术中见胸腔内脓苔及脓性纤维板形成，大疱内及胸腔内积液。术后患者出现气管痉挛、肺水肿等并发症，转入icu继续治疗，予以I级护理，禁食，心电监护，气管插管接VELA电动呼吸机辅助通气治疗（术后24小时内IPPV模式，术后第36小时予以SIMV模式，术后48小时予以脱机口插管处吸氧，复查血气正常，顺利拔除口插管，予以双腔鼻导管5L/分吸氧）、留置深静脉导管、胸腔闭式引流管4根（左上下各1根，右上下各1根，均II度漏气），伤口周围皮下气肿严重（经协助有效咳嗽咳痰，术后72小时皮下气肿逐渐吸收）、留置导尿管；治疗以（海正、他格氏）抗炎、（甲强龙）激素应用、（多索茶碱）平喘剂应用减轻炎症及喉头、气管水肿、痉挛；营养(白蛋白、丙球)免疫（胸腺肽）支持治疗为主，术后第4天痰培养为金葡菌感染MRSA(+),调整抗生素（他巴唑）应用，加用保肝治疗（易善复），术后第9天，痰培养为真菌感染，辅以抗真菌治疗（大扶康），复查胸部CT示：双侧肺部复张欠佳，右肺压缩50%，左肺压缩80%，立即予以纤支镜检查，排除痰栓对气道的阻塞；术后18天查体：左上胸管留置中，II度漏气，左侧呼吸音低，右侧呼吸音尚可，胸腔内分次注入稀释后无痛碘溶液。继续予以营养支持、抗炎抗真菌治疗，并辅以呼吸功能锻炼器应用。术后23天痰培养为无细菌生长，复查胸部CT示：双侧液气胸，立即予以右侧第三肋间腋前线处穿刺留置胸腔闭式引流，II度漏气；术后31天双肺复张良好，拔除引流管，并于术后33天顺利出院。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理

患者由于双侧肺大疱引发气胸，呈反复发作状态，入院后行双侧胸腔闭式引流，虽改善了症状，但肺大疱未见愈合，产生了焦虑、恐惧心理。我们以诚挚的态度通过耐心与患者沟通，进行心理上疏导，解释肺大疱发生原因及手术治疗的目的和意义，介绍了胸腔镜手术较常规开胸手术创伤小、恢复快的优点，消除了患者对手术的恐惧及焦虑，并愿意配合进一步手术治疗。

2.1.2严密观察病情变化

2.1.2.1生命体征观察

监测患者血压、体温状况，控制呼吸道感染发生；监测患者呼吸、脉率变化，及时发现生呼吸困难征兆并予以处理。

2.1.2.2胸腔闭式引流护理

为改善患者胸闷、气促等双侧自发性气胸症状，入院即予以双侧胸腔闭式引流，因此必须保持胸腔闭式引流管无菌、密闭、通畅；妥善固定胸腔闭式引流管，防滑脱；严密观察有无漏气并记录引流液的色、质、量。

2.1.3术前准备

2.1.3.1完善检查

入院后完善血、尿、粪三大常规、凝血全套、生化常规血气分析等实验室检查，完善心电图、胸片、胸部CT检查等，为手术做好准备。

2.1.3.2呼吸道准备

术前两周起禁烟，防止上呼吸道感染，保持口腔清洁；指导患者进行有效深呼吸功能训练，并学会有效咳嗽咳痰的方法，利于术后痰液排出，防止肺部感染并发症。

2.1.3.3其他准备

术前1天备血，测血压、称体重，做好术前宣教，禁食12小时，禁饮4小时，术日晨备皮、更换衣裤等。

2.2术后护理

2.2.1生命体征观察

全麻回重症监护室后，正确连接各心电导线，每小时监测患者生命体征变化1次，及时发现有无出现心率细速，血压下降，面色苍白、神志由清醒转为淡漠或烦躁等出血引起休克等征兆并及时通知医生处理。

 2.2.2 安置正确体位

术后麻醉未醒予以患者平卧位，头偏向一侧；待清醒后循环稳定，术后6小时予以有效30-45^OC半卧位，利于引流，利于呼吸。

2.2.3呼吸道管理

2.2.3.1口插管辅助通气期间护理

根据病情调整呼吸机参数，妥善固定导管，准确测量外露导管长度及气囊充气量并记录，做好班班交接工作；加强气道护理，做好气道湿化，按需吸痰，每次吸痰时间<15秒，吸痰压力控制在300-400mmHg；严格遵循无菌技术操作，防止肺部并发症发生

2.2.3.2拔除口插管后护理

协助患者口插管拔除后，做有效深呼吸运动，同时协助其自外向内、自下而上地拍背，鼓励其有效咳嗽咳痰，利于促进肺复张和胸腔内积气积液地排出，方法：护士站在患者术侧，一手轻柔地按压在切口处，另一手的食指和中指放在胸骨上窝总气管处，在吸气末刺激总气管使其产生咳嗽，鼓励患者先轻咳然后深吸气用力做爆发性咳嗽排痰，同时食指和中指在总气管处给予压力，使咳嗽时的气流加大将痰排出^【2】。观察患者呼吸频率、深度、幅度变化，监测患者胸部X线检查结果，防止因肺萎陷所致的呼吸困难，如出现呼吸困难、发绀、氧饱和度下降等征兆，及时通知医生予以人工气道建立等措施。

2.2.4胸腔闭式引流护理

2.2.4.1保证引流管通畅

定时挤压导管，注意避免引流管扭曲受压；严密观察液平面随呼吸上下波动情况，及时发现引流管堵塞征兆。在吸气时，若水柱明显升高，波动范围过大，则提示有气道阻塞，肺表面或支气管残端有漏气或肺膨胀不全、肺不张等，应立即告诉医师作及时处理。

2.2.4.2保持密闭和无菌

水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60～100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔；每日更换导管时严格执行无菌操作，以预防胸腔内感染；更换导管前后应鼓励患者咳嗽咳痰，然后使用卵园钳双向夹闭导管，防止漏气。

2.2.4.3准确观察记录胸腔引流液色、量、质及24小时出入液量情况，如每小时引流液量>200ml，呈鲜红色，连续2小时，提示有活动性出血，立即通知医生处理。

2.2.4.5皮下气肿观察

严密观察皮下气肿面积大小，小面积者可自行吸收，如面积大严重影响呼吸时，应通知医生及时行皮下切开排气治疗。

2.2.4.6漏气观察

漏气可分III度漏气：I度漏气是指患者咳嗽时，水封瓶长管水面下有气泡漏出；II度漏气是指患者大声说话或深呼吸时，水封瓶长管水面下有气泡漏出；III度漏气是指患者平静呼吸时，水封瓶长管水面下有气泡漏出。如漏气加重及时通知医生加以连接负压装置予以排气处理。

2.2.4.7拨管指征

术后胸液呈血清样，引流量少，24小时小于50～100ml，引流管水柱波动小或无波动，胸部听诊呼吸音清晰，胸部X线示术侧肺膨胀良好，无明显积液，可拔除胸腔闭式引流管

2.2.4.8拨管后注意事项

拨管后不要让患者马上下床活动，以免空气从胸壁引流管口处进入。观察患者有无呼吸困难、气胸、皮下气肿，有无伤口渗液等。

2.2.5纤维支气管镜治疗后护理

禁食禁饮2h，取半坐卧位。严密监测呼吸、氧饱和度、咳嗽、咳痰及咯血等情况，咳嗽较明显时，可根据医嘱给予镇咳祛痰药物；咽部不适及刺激性咳嗽，按常规抗炎治疗约3天内可逐渐缓解；如咯血量较多，及时报告医生，根据医嘱静滴止血药物，以控制症状。

2.2.6控制感染治疗

2.2.6.1按医嘱正确使用抗生素，严防感染发生。根据痰培养监测结果，使用药物敏感的抗生素；当有因抗生素应用不当出现真菌感染时，要及时停用抗生素，给予抗真菌治疗，防止继发感染；按医嘱辅助应用提高免疫力药物，用药保证及时有效，控制感染。

2.2.6.2严格遵循院内感染控制制度

限制家属探视时间及人数；做好床旁隔离及标识；医护人员严格执行手卫生，防止发生交叉感染和院内感染爆发流行。

2.2.7呼吸功能训练

2.2.7.1 腹式呼吸法

指导患者采取坐位或半卧位进行腹式呼吸法指呼吸，让腹部凸起，吐气时腹部凹入的呼吸，两膝半屈或在膝下垫一个小枕头，使腹肌放松，两手分别放在前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气时，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手原位不动，呼气时腹肌收缩，腹部的手有下降感。每天进行练习，每次做5～15分钟，每次训练以5～7次为宜，逐渐养成平稳而缓慢的腹式呼吸习惯。需要注意的是，呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口。训练腹式呼吸有助于增加通气量，降低呼吸频率，还可增加咳嗽、咳痰能力，缓解呼吸困难。

2.2.7.2呼吸功能锻炼器应用

应用三球仪呼吸训练器进行深呼吸训练^【3】，用法：将连接管与外壳、咬口正确连接垂直摆放，保持正常呼吸；将嘴咬住训练器咬口处，深长吸气，使训练器内三个小球升起并尽量保持此状态；移开训练器进行呼气；每日坚持呼吸功能训练器使用10-15分钟，每天3-5次。

2.2.8 饮食及营养

禁食期间予以静脉高营养支持治疗；进食后指导患者摄入足够的热卡，注意高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素及易消化饮食补充，如蛋类、瘦肉、鱼类、豆制品、新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅；按医嘱静脉应用白蛋白及丙球。

2.3出院指导

告知患者坚持良好生活习惯，戒烟酒、饮食合理的重要性；注意劳逸结合，注重加强体育锻炼，增强机体抗病能力；指导患者必须坚持深呼吸及有效咳嗽咳痰功能锻炼，如吹气球或应用呼吸功能锻炼器；指导患者避免感冒受凉等上呼吸道感染诱因，如尽量少去公共场所；坚持定期门诊随访，如有胸痛、胸闷等不适及时就医。

3.讨论

由肺大疱破裂所引起的自发性气胸在各个年龄段都有可能发生，由于该患者因肺大疱发生自发性气胸后，行胸腔闭式引流引流治疗，肺大疱经久不愈。在完善各项术前准备后，积极采用双侧胸腔镜手术治疗肺大疱，获得了满意的治疗效果，使患者在治疗期间创伤减小，尤其现代胸腔镜使手术视野大，可窥视整个胸膜腔，荧屏显示便于手术医师的配合，加之胸腔镜设备更新换代，使医生能在胸腔镜下进行复杂的手术操作，同时缩短了手术时间^［4］，减轻患者痛苦；在术后经过呼吸都管理、胸腔闭式引流护理、呼吸功能训练，积极抗炎、抑制真菌治疗，增加免疫功能治疗等，使患者疾病得到彻底治疗；术后恢复快；降低了治疗费用。

参考文献：

1. 王化生.当代胸部外科实用手术学.济南：山东科学技术出版社，2004.3:P158

2. 崔玉森，周韦之，王学敏.高龄肺癌手术期呼吸指导与护理［J］.中华护理杂志，2006，35（6）：354-355.

3. 何丽晨，钟小晶，姜镭，文金铃，张伟兰，招瑞兴. 呼吸功能训练器对胸外科病人疾病康复的影响.海南医学[J]2010,21（2）：P142-143

4. 陈鸿义，王俊.现代胸腔镜外科学，北京：人民卫生出版社，1997，88-94.