毕泗长 董杰 李政义

山东省千佛山医院影像科  

近十几年来，结核病发病率呈上升趋势，严重威胁人民群众健康。各种抗结核药物的临床使用时间都在十几年以上以及临床使用上的欠规范，结核杆菌的耐药性逐渐增强，典型的结核病例逐渐减少，而非典型结核病例逐渐增多，给临床及影像学诊断带来困难。本文回顾我院86例肺结核，对其中25例非典型肺结核进行回顾性分析。

材料与方法

一般资料　非典型肺结核25例,男15例，女10例。年龄<45岁12例，45～60岁9例，大于60岁4例。以高热伴咳嗽、咯痰14例，以高热为唯一症状6例，以发热、呼吸困难为主3例,以咳嗽、痰中带血1例；咳嗽、咯脓痰1例。

影像学表现　13例表现为大片状渗出性病变；肺部肿块影7例；片状阴影伴空洞3例，双肺弥漫分布均匀粟粒状阴影1例，仅肺门纵隔淋巴结肿大1例。其中18例行胸部ＣＴ检查。

纤支镜检查　13例行纤支镜检查。6例见支气管开口呈上皮瘤样增生，部分堵塞支气管腔，7例各段支气管黏膜开口正常，纤支镜病理活检均为肺结核。

实验室检查　白细胞小于10×109/Ｌ 16例，高于10×109/Ｌ 9例；血沉增快11例；5例查癌胚抗原为阳性；痰培养阴性4例。

误诊疾病　首诊时被误诊为肺炎11例；肺癌4例；重症肺炎伴急性呼吸衰竭3例；支气管扩张2例，肺脓肿4例，误诊纵隔淋巴瘤1例；误诊约时间7～70天，平均20天。

确诊方法　4例痰涂片查结核菌3次阳性，纤支镜活检病理诊断肺结核6例，手术病理诊断肺结核2例(巨大结核球直径>5cm)；结核菌素试验强阳性2例，试验性抗结核治疗有效诊断11例。

结果

临床表现不典型　本组25例病人中,有3例以高热、咳嗽、咯痰为主要表现，实验室检查白细胞增高，胸片示大片阴影，酷似细菌性肺炎的表现；4例肺部阴影伴大量脓痰被误诊为肺脓肿；2例咯血量较大患者被误诊为支气管扩张；4例肺部肿块伴淋巴结肿大被误诊为肺癌。没有1例是以潮热、盗汗、消瘦、咳嗽为主诉，也都没有明确的结核病人接触史。由于临床表现多样化，且有其它疾病典型的临床表现，以至忽略了肺结核的诊断和相关检查，当治疗效果不好时，始考虑肺结核的诊断。

影像学表现不典型　本组25例中，13例胸片有大片阴影改变，周围缺乏卫星病灶及纤维索条影及钙化影，仅显示肺野渗出性改变，酷似细菌性肺炎；有7例显示肺野肿块影，周围缺乏卫星灶及索条影，且有4例伴有肺门及纵隔淋巴结肿大、1例伴有肺不张，酷似肺癌影像学改变；所有不典型肺结核患者均缺乏影像学特异性改变。

讨论

肺结核病是呼吸道及肺部常见一种传染病，20世纪80年初曾经被认为是人类已基本控制的疾病之一。但近些年来许多国家和地区出现结核发病回升或爆发流行。据有关数据统计：我国是全球结核病高发国家之一，由于人口数量基数大，结核病人数居世界第二位，每年约有850万人受结核菌新感染和150万人新发生结核病，因结核病而死亡的每年约13万人，是各种传染病和寄生虫病死亡人数总和的2倍。同时由于结核杆菌的变异和耐药性的问题以及抗结核药物的长期应用，结核病非典型病例的比例增高，给临床及影像诊断带来更大的困难。

本组资料显示非典型结核病的特点如下：临床症状不典型：（1）几乎所有病人无结核中毒症状；（2）80%(20/25)病人急性起病急；（3）约24%(6/25)以高热起病；（4）20%(5/25)缺乏呼吸道症状，与以往文献报道有差异。

影象学表现不典型：（1）大结核球(直径>5cm)改变；（2）浸润型肺结核多呈现均匀一致的絮状或片状阴影，仅显示渗出性改变，酷似急性细菌性肺炎、缺少一般成人肺结核“多形态、卫星灶、索条影”等特征性表现。（3）病变部位分布缺乏特异性，肺叶、段分布差异不明显，中下叶和上叶前段等非结核好发部位一样常见；（4）伴随征象改变多样，容易合并肺门和淋巴结肿大；(5)单纯肺门、纵隔淋巴结肿大，而无肺野内改变；本组病例中，有一例病人：双肺门、纵隔淋巴结肿大，伴有左肺下叶支气管压迫呈现局部肺组织不张，而双肺野无病变；实验室检查，结核菌素试验呈现弱阳性，影像学及临床均误诊为淋巴瘤及castman病；经过一段时间误诊及不当治疗后，最后经胸部穿刺证实为结核。应该引起临床及影像科医师的高度重视；（6）抗结核治疗反应不典型：通常肺结核病人经抗结核治疗症状多在1-4周内逐渐减轻。本组资料中有5例病人经治疗2月后后才显效，说明对结核药物治疗反应延迟。

综上所述，临床及影像科医师应提高对非典型结核病的新的认识，不但要熟悉肺结核病一般表现，更应该充分认识非典型肺结核临床表现及影像学特征；加强对影像学中“异病同征、同病异征”正确认识；同时，临床上短期内抗结核治疗效果不明显时，不应轻易排除肺结核、而应注意一些可能导致肺结核治疗无效的其他原因，综合分析，提高对非典型肺结核病的临床及影像学诊断水平。