杨美雅     浙江中医药大学    

【摘要】：朱丹溪，名震亨，字彦修（公元1281年～1358年），元代金华人（现浙江义乌县人），为金元四大家之一。因世居丹溪，故学者尊称为丹溪翁。而朱氏成就中“相火论”和“阳常有余，阴常不足”等理论对后世影响甚大，且其对消渴病的论治的阐述，对后世医家治疗消渴亦有很大的启发。

消渴病，即西医的糖尿病，其是以多饮、多尿、多食、形体消瘦等为主要特征的病症。西医学上是一组以慢性血糖水平增高为特征的内分泌代谢性疾病群。目前，该病的发病率在世界范围内呈大幅度上升趋势，其已成为继肿瘤，心血管病之后的第三大疾病，其并发症也成为消渴病患者致死致残的主要原因，而且目前医学界对于消渴病及其并发症的发病机理尚未完全阐明，对其治疗也无理想的方法，所以对于消渴病发病机理的探讨就显得很重要。目前中医的总的病因病机主要是阴精亏损，燥热偏胜，而西医认为主要是由于胰岛素分泌不足和（或）胰岛素作用缺陷及自身免疫反应引起的。本课题组将就以朱丹溪的“阳常有余，阴常不足”理论来剖析古医籍中各消渴的发病机理的记载为研究基础，对消渴的发病机理做深一步的理解、探讨、分析、对比归纳和结合，以对现代医学关于消渴的发病机理做更进一步的完善，同时也便于人们找到更好的方法治疗消渴病。

【关键词】朱丹溪；消渴病；阳常有余，阴常不足；发病机理

消渴病(糖尿病)是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主要临床表现的一种病，其病因主要有禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度等。目前中医上说其病机主要是阴精亏损，燥热偏胜。但随着社会的变化和各种因素的增多，消渴病的病因病机就变得越来越复杂而不那么单纯了，所以我们有必要重新去探究一下他的发病机理，本文就从朱丹溪的“阳常有余，阴常不足”理论来探讨消渴病的发病机理，同时总结历代医家对消渴病病因病机的论述，并对其进行比较、总结、归纳、补充，为现代治疗消渴病提供一些参考。

一、“阳常有余，阴常不足”理论的提出及进一步的理解阐述

1、阴阳的由来

中医最主要的特点就是整体观念和辨证论治,其中前者更是中医理论之精髓所在,而整体观念中其中一点就是天人相应的一体观。中医又认为世界是分为阴、阳二部分,阴阳中又再可分阴阳,如此循环永无止境。所以万事万物都有阴阳的两个方面,阴、阳之间又有着对立制约、互根互用、消长平衡、相互转化等对立统一关系，离开一方另一方就无从存在,所以只有阴阳处在动态协调,即“阴平阳秘”状态，才能使万物健康蓬勃生长,人当然也不例外。

2、“阳常有余，阴常不足”理论的由来及理解：

朱丹溪在《格致余论》中说：“人受天地之气以生，天之阳气为气，地之阴气为血。”他把人与外界环境的统一性论述得非常明白。朱丹溪又从天体的运行中直觉到日属阳而常满，月属阴而常亏的自然现象，联系到正常人的生理变化，因日明于月，“人身之阴气，其消长视月之盈缺”，所以，人身也同样是阳有余而阴不足。男女青年的发育到十五、六岁时始方兴未艾，在此前为阴气未充；人到中年以后，便现阴气不足。如《内经》云：“年到四十，阴气自半，起居衰矣。”可见朱丹溪就是利用天人相应的理论，通过对天地日月四时及人体生命过程的阴阳状态分析而提出了“相火论”、“阳常有余，阴常不足”的理论。而 “阳常有余，阴常不足”理论是在相火论基础上提出来的，其中心内容是修身养性，保护阴精，朱丹溪所谓“阴不足”主要是指肾所藏的阴精难成易亏；“阳有余”，是指肝肾之中所存在的相火易于妄动，并非指真阳之有余。

《素问·太阴阳明论》中说到“阳者天气也主外，阴者地气也主内，故阳道实阴道虚。”综上所述，无论是外界环境还是人机体自身都常处于一种“阳有余而阴不足”的状态中，所以人就比较容易形成阴不足的病理状态，如果再加之气候无常、精神外驰、嗜欲无节、情欲无崖……等不良因素的侵袭扰动，则更易致相火妄动，阴气耗散，阳无所附，另由于阳主动，阴主静，人体常居阳动状态中，精血阴气本易损耗，综上就形成了阴精亏损，燥热偏胜的病机基础而导致消渴病的形成。

二、朱丹溪对于消渴病病机治疗的阐述：

朱丹溪在《丹溪心法治要》中指出，消渴之证乃“三焦受邪也”，其中“气实血虚”、“阳余阴亏”是它的发病基础。强调阳常有余，阴常不足在消渴病发病中的作用。其综合金元各家学说，发展了养阴理论。他在《丹溪心法·消渴证治》中说：“肺为津液之脏，自上而下三焦脏腑皆囿天一真水之中，〈素问〉以水本在肾，末在肺者此也，真水不竭安有所谓消渴哉”。“人惟淫欲恣情，酒面无节。酷嗜炙煿糟脏咸酸酢醯甘肥腥膻之属，复以丹砂玉石济其私，于是炎火上蒸，脏腑生热，燥热盛津液干焦，渴欲水浆，而不能自禁”。因此他倡导“阳常有余，阴常不足”的理论，在消渴治疗上以滋阴降火为主。

三、古医籍、历代医家关于消渴病发病机理阐述及总结归纳：

（一）、古医籍、历代医家对于消渴病发病机理的阐述：

1、《内经》是中医学最早的经典著作，其对消渴病病机的认识可总结如下：①先天禀赋不足。如《灵枢·本脏》篇有“心脆则病消瘅热中”、“肺脆则苦病消瘅易伤”、“肝脆则善病消瘅易伤”、“脾脆则善病消瘅易伤”和“肾脆则苦病消瘅易伤”等论述。②饮食不节。如《素问·奇病论》篇有“此人必数食甘美而多肥，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上逆，转为消渴”的论述。③情志失调。如《灵枢·五变》讲到五脏柔弱之人善怒可诱发本病，“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，宽皮充饥，血脉不行。转而发热，热则消肌肤，故为消瘅”。④胃热。如《素问·阴阳别论》篇有“二阳结谓之消”的论述。⑤服芳草石药。通过《内经》中“热气剽悍，药气亦然，二者相遇，恐内伤脾，脾者土也而恶木，服此药者，至甲乙日更论”等论述，可知芳草石药可加重病情。
2、东汉的张仲景在《内经》基础上，论述消渴病症的病因病机如下：①消渴分别是厥阴病、小便不利淋病的一个症状，其病因病机与主病相关。如《伤寒论》谓“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，下之不肯止”。②胃热盛。《金匮要略·消渴小便不利淋病》中说“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴”。③肾虚。如《金匮要略·消渴小便不利淋病》有云“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。④肺胃津伤。如《金匮要略·消渴小便不利淋病》谓“渴欲饮水，口干舌燥，白虎加人参汤主之”。

3、隋朝甄立言在《古今录验方》中云：“消渴病有三。一，渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也。二，吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是消中病也。三，渴而饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消也。要求肾消（其症状表现即类似糖尿病肾病、周围神经病变等）特忌房劳。”

4、唐朝王焘在《外台秘要》中认为消渴是肾虚所致，“消渴者，原其发动，此则肾虚所致，每发即小便至甜。……腰肾既虚冷，则不能蒸于上，谷气则尽下为小便也，故甘味不变”。 孙思邈认为消渴是长期饮食醇酒肥甘厚味所致。《千金要方·消渴》云：“饮噉无度咀嚼鲊酱，不择酸咸，积年长夜，酣兴不懈，遂使三焦猛热五脏干燥，木石犹且干枯，在人何能不渴？”。
5、金朝刘河间认为五志化火可致消渴病。其在《河间六书·三消论》中述：“夫消渴者……或因耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也”。 他将消渴病种种症状和病机，归于“燥”、“热”二字，《河间六书·三消论》说“三消者燥热一也。”“燥热太甚而三焦肠胃之腠理怫郁结滞，致密壅塞，而水液不能浸润于外，荣养百骸。”

6、明朝戴元礼认为消渴病的病因病机是得之气实，久则气虚。他在《证治要诀·消渴》中云“三消得之气之实，血之虚，久久不治，气尽虚，则无能为力矣”。 赵献可力主三消肾虚学说，提倡三消当以治肾为本。张景岳也认为消渴以肾为本。他在《景岳全书·消渴论治》中辨证：“消渴证有阴阳，尤不可不察，如多渴曰消渴，善饥者曰消谷，小便淋浊如膏者肾消。凡此者多由于火盛则阴虚，是皆阳消之症也。……”

7、清朝费伯雄在消渴的病因病机方面补充发展了痰湿理论，《医醇胜义·三消》中说：“上消者……当于大队清润中，佐以渗湿化痰之品，盖火盛则痰燥，其消灼之力，皆痰为之助虐也，逢原饮主之。中消者……痰入胃中，与火相乘，威力更猛，食入即腐，易于消灼……清阳明之热，润燥化痰，除烦，养胃汤主之。下消者，肾病也……急宜培以清利，乌龙汤主之”。

8、民国时张锡纯认为消渴病因病机是大气下陷（元气不升）。治疗上注重气阴双补和以猪胰子脏器相补。他在《医学衷中参西录》中说：“消渴即西医所谓糖尿病”，“其人饮食甚勤，一时不食即心中怔忡且脉象微弱者，系胸中大气下陷，宜用升补气分之药，而佐以收涩之品与健补脾胃之品……若误用承气下之，则危不旋踵”。

（二）、对于消渴病总的发病机理的归纳总结：
    通过研究和查阅各古医籍和近期文献中等有关消渴病的内容、发病机理的理论阐述，经过归纳总结，我们认为消渴病之“消”主要理解为消水多饮、消谷善饥、消尿频多、消肉、消瘦之意，其发病病因主要是由于禀赋不足脏腑虚损、饮食不节、情志失调、劳欲太过等所致，而其发病机理总的概括为“消”跟“火”两个方面：

消：消损，消散，消烁也。

《素问·阴阳别论》云：“二阳结，谓之消。”此二阳指足阳明胃。《灵枢·经脉》云：“足阳明之脉⋯⋯气盛则身以前皆热，其有余于胃，则消谷善饥，溺色。”而宋代《太平圣惠方》中将消渴的概念发展为“三消”，明清时期明确提出上中下三焦的“三消病”的概念。其多由于禀赋薄弱，脏腑虚损，阴精不足，加之饮食不节，过食肥甘，情志失调，劳欲过度而致脾肾虚弱，精微输布失司，久而影响上、中、下三焦而发病。在肺，口渴多饮者为上消，又称“鬲消”；在脾胃，多食善饥者为中消，又称“消中”；肾精不足，尿多而浑者为下消，又称“肾消”。而脾肾虚弱，阴精不足均可理解为阴血津液被“消”，若脾虚不能布达精微于肾以滋养先天，则肾精匮乏，封藏失司，可成尿多而浑的膏液之消。《灵枢·本脏》云：“肾脆，善病消瘴易伤。”《灵枢·邪气脏腑病形》云：“肾脉微小为消瘴。”且脾与肺均为太阴之脏，脾虚清气不升，不能散精于肺，肺津无以输布，津液亏损出现口渴多饮的鬲消、肺消。《素问·奇病论》云：“有病口甘者⋯⋯名日脾瘅⋯⋯此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上逆，转为消渴。”《灵枢·本脏》云：“脾脆，善病消瘴易伤。”李东垣也提出“内伤脾胃，百病由生” 的论点，综上，可知“消”为消渴的一主要发病机理。

火：热，虚火也。

朱丹溪《相火论》云:“火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死。”张从正强调说：“消者，烧也，如火烹烧物者也。”火热盛者，热灼津液，津伤而燥，燥热结合，炎上灼下，热蒸则津液耗散；热烹水谷，消谷善饥而发消渴。消渴之三消中上消为燥热在肺所致，中消为热郁脾胃所致。《灵枢·师传》篇说：“胃中热则消谷，令人悬心善肌。”《灵枢·大惑论》日：“热气留于胃，胃热则消谷，故消谷善饥。”《原病式》说：“六气皆能从火化。”而饮食不节、情志失调、劳欲太过、脏腑虚弱、瘀血痰湿等均可致化热化火而致阴液耗损而致消渴。《素问· 阴阳应象大论》云：“气薄则发泄，厚则发热。”《素问·奇病论》云：“此人必数食甘美而多肥也。”高士宗释日：“肥者，性厚，故令人内热，甘者，性缓，故令人中满。内热中满，故其气上溢，上溢而热，转为消渴。”说明饮食不节，脾胃虚损，运化失司，痰湿内停，湿热内蕴，热伤阴精可致消渴。《灵枢·五变篇》云：“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”清·叶天士在《临证指南医案》中指出：“心境愁郁，内火自燃，乃消渴大病”此说明情志不舒，肝郁化火，热灼津液可致消渴。《素问·调经论》云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中。”《素问·上古天真论》云：“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，(以欲竭其精，以耗散其真。”可见劳欲过度，房事不节，耗损肾精，肾阴不足，水亏火旺，阴虚燥热，可诱发消渴病。《素问·气血论》曰：“荣卫稽留，卫散荣溢，气竭血著，外为发热。”气或血的虚弱或运行阻滞，导致瘀血的产生，还有久病成瘀，瘀久化热伤津口渴都是消渴病的常见发病机理。另外再加之人体本身就常处于一种“阳常有余阴常不足”的状态，故则更易导致相火妄动、阴虚火旺，蒸酌阴液而发消渴。故而“火”为消渴病形成的另一发病病机。

四、“阳常有余阴常不足”论对后世医家阐述消渴病发病机理的影响

经过分析总结，我们发现朱丹溪的“阳常有余，阴常不足”理论，对后世许多医家都有很大的影响，比如万全在朱丹溪提倡养阴的思想基础上，系统提出了“三有余，四不足”的理论；张景岳认为“凡阳气本无有余，阴病惟皆不足”，“今人之病，阴虚者十常八九”，“虚火为病者，十中常见六七，……虚火者真阴之亏也。”可见他与朱丹溪“阴不足”说，实有补充之处。而张仲景在《金匮要略·消渴小便不利淋病》篇曰：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”又云： “趺阳脉数， 胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。”张仲景通过趺阳脉论述了出现消谷善饥、小便数、大便坚的病机。趺阳脉以候脾胃，而趺阳脉浮而数，浮即为胃气亢盛，数脉主热，为胃热有余，胃热盛则消骨善饥，热盛则津伤而出现大坚，小便数等症状。这与朱丹溪的“阳常有余阴常不足”理论亦有相似之处。……

五、总结并对现代临床中消渴病发病机理的理论的几点补充：

通过对朱丹溪的“阳常有余，阴常不足”理论的认识及其对消渴病机的探讨，对历代医家关于消渴病机理论述的总结，认为消渴病的发病机理总的概括为“消”跟“火”。总结消渴一证，脾肾虚弱，阴精不足是病之本，燥热内盛是病之标，气候、饮食、情志、劳度失常为条件，其病位主要在肺脾肾三脏。

另外根据现代临床观察，气虚、血虚、阴虚、阳虚，还有痰、食、水、火、瘀血等都可能是导致或促成消渴病发病的病机。祝氏就认为消渴病病因病机除气阴两伤外，大多伴有瘀血，故提倡活血化瘀法治疗糖尿病。吕仁和在消渴病病因病机方面根据叶天士久病入络理论及西医糖尿病病理生理提出“微型癥瘕”学说，认为脏腑形体官窍之络脉形成微型癥瘕是糖尿病并发症的病理基础，可用化瘀散结、化痰散结等法治疗都体现了消渴病从瘀论治的临床特点。故而临床治疗中我们应该察清症状，正确辨证论治，以提高疗效。

还有现在临床表明，消渴病久不治，或久治不愈，或治疗过当，往往产生诸多变证，此时其病机已远不止“阴虚燥热”一端，气血阴阳之虚实盛衰，错综复杂，变化多端，临证时更需知常达变，详审病机，审慎施治。同时对于消渴病的治疗，我们不宜排斥降血糖西药的运用。在西药控制血糖的基础上，以中药缓图其本，疗效更为巩固。对于有些长年依赖胰岛素等西药治疗的糖尿病患者，如果骤然停用西药治疗，而单纯依靠中药，可能不能取得理想效果，所以治疗上我们提倡取中西医之所长，联合治疗，以达到最大最好的效果。

我们小组希望通过以上研究，能够对目前中医消渴病发病机理有一定的完善和补充，也希望对现代中医治疗消渴病有一定的帮助。

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