朱先华  临海市第一人民医院    

周艳  台州医院血液科

[摘要] 目的 探讨BiPAP无创通气在慢性阻塞性肺病合并II型呼吸衰竭患者脱机后的临床价值。方法 43例慢性阻塞性肺病合并II型呼吸衰竭病人随机分2组：治疗组22例（常规抗感染、解痉、止咳、化痰等治疗基础上脱机后应用BIPAP无创通气）和对照组21例（常规治疗脱机后给予低流量吸氧）。观察患者脱机前、脱机后4小时及24小时血气分析指标以及心率、呼吸频率的变化。 结果 治疗组：脱机前后PH、PaO₂无明显下降，PaCO₂无明显上升，心率及呼吸频率无明显变化；对照组较观察组脱机后PH、PaO₂明显下降（P＜0.05），PaCO₂明显上升（P＜0.05），心率及呼吸频率明显升高（P＜0.05），10例患者需再次气管插管，再插管率达47.6%。结论 对COPD并II型呼吸衰竭患者脱机后应用BIPAP无创通气疗效肯定，且能明显减少再插管率。

[关键词]  BIPAP无创通气  慢性阻塞性肺疾病（COPD） 脱机后  II型呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种严重危害人民健康的常见病，是以不完全可逆气流受限为特征的慢性气道疾病，好发于老年人，而老年人由于呼吸道屏障功能、肺弹性功能等均明显减退，容易发展为呼吸衰竭。近年来，COPD研究中有关呼吸肌疲劳的提出，使双水平气道正压通气(bilevelpositive airway pressure，BiPAP)用于治疗COPD急性加重期合并Ⅱ 型呼衰的地位越来越受到重视，并取得了较好的疗效^[1]。有研究证明，在传统治疗的基础上使用BiPAP通气，不仅对于治疗COPD并发呼衰的轻、中度低氧血症患者的有效率达100% ，对重症呼衰的抢救也是一种有效的方法^[2]。我们对2008年3月-2009年8月我院43例慢性阻塞性肺病合并II型呼吸衰竭患者应用双水平无创正压通气(BIPAP)的治疗情况报道如下：

1、 资料和方法

1.1            资料 选择2008年3月－2009年8月收住我院ICU的COPD并II型呼吸衰竭患者43例，其中男25例，女18例，年龄55-83岁，平均65岁，所有患者诊断均符合《慢性阻塞性肺疾病诊断指南》中的诊断标准^[3]，入院前患者均神志不清、血气分析提示PaO₂小于60mmHg，PaCO₂大于90 mmHg，符合II型呼吸衰竭诊断标准，入院后气管插管、机械通气。入选禁忌证：1、机械通气后患者神志仍不能转清；2、自主呼吸微弱；3、痰液粘稠、气道分泌物多易发生气道梗阻者；4、血流动力学不稳定者；5、面部创伤者；6、有大咯血及消化道大出血者；7、未经引流的气胸或纵隔气肿；8、严重呃逆、恶心、呕吐，或者一周内有过胃部手术。^[4]

1.2            方法  所有患者在常规抗感染、解痉、止咳、化痰等治疗3天，患者神志转清，血气分析提示PaO₂大于60mmHg，PaCO₂小于60 mmHg，肺部CT复查肺部感染已得到控制，予以脱机拔除气管插管，22例患者应用双水平气道正压通气(BIPAP)，采用美国伟康公司生产的BIPAP呼吸机，给予合适的鼻面罩及单向阀，采用S/T模式，面罩旁孔给氧，呼吸频率12-20次/分，氧流量5-8L/min，吸气压力(IPAP)从8cmH₂O开始，逐渐增加压力到20cmH₂O，呼气压力(EPAP)4-8cmH₂O，通气时间每次3-4小时，每日2-4次，21例患者给予低流量吸氧，观察患者脱机前、脱机后4小时及24小时血气分析指标以及心率、呼吸频率的变化，并密切注意监测生命体征及血氧饱和度，作好随时插管的准备。

1.3            统计学处理 数据以均数±标准差(¯x±s)表示，治疗前后疗效比较采用配对t检验，治疗组与对照组疗效比较作成组t检验，计数资料采用X² 经SPSS10.0统计软件分析，P＜0.05表示差异有显著意义。

2、 结果

 2.1  一般资料 治疗组22例（男12，女 10），对照组21例（男13 女 8）,平均年龄治疗组（66.7±7.2）岁，对照组（63.3±5.8），两组间差异无统计学意义。两组患者治疗前PaO₂  PH  PaCO₂心率、呼吸频率指标差异无统计学意义。说明两组患者基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 脱管前后两组患者血气分析及心率呼吸频率（见表）

对照组脱管前及后4小时 24小时时PaO₂  PH  PaCO₂心率、呼吸频率差异均有统计学意义（P＜0.05），表明脱管后仅给予普通治疗，患者PH、PaO₂明显下降，PaCO₂明显上升，心率及呼吸频率明显升高，随时间延长的指标偏离正常愈加明显。治疗组脱管前及后4小时 24小时时PaO₂  PH  PaCO₂心率、呼吸频率差异不显著，统计学意义（P>0.05）。表明额外给予BIPAP后，患者能维持脱机状态。 治疗后组间PaO₂  PH  PaCO₂心率、呼吸频率比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组血气分析及心率、呼吸频率改善优于对照组，提示COPD急性加重期合并Ⅱ 型呼衰患者脱机后，加用BiPAP呼吸机较单纯药物治疗，更能巩固前期治疗效果。

2.3两组患者的再插管率 治疗组至24小时时无一人需再插管，对照组10人需再行气管插管，插管率47.6%。治疗组气管再插管率远对照组（P＜0.01）。

治疗组

监测指标        脱机前     脱机后4小时   脱机后24小时        

PH             7.36±0.05    7.32±0.03^◇      7.31±0.06^◇      

PaCO₂（mmHg） 48.2±4.2     51.6±3.7 ^◇      53.3±2.9^◇        

PaO₂（mmHg）  78.2±3.7     73.4±4.3^◇       74.6±3.9^◇        

心率（次/分）   85.3±3.4     88.2±4.5^◇       90.6±3.7^◇        

呼吸频率（次/分）20.4±3.8    22±3.2^◇         21.1±5.2^◇       

对照组       

PH               7.38±0.06      7.29±0.05*^◇          7.18±0.05*^◇      

PaCO₂（mmHg）   47.5±4.3       73±4.7 * ^◇          85.5±7.6*^◇        

PaO₂（mmHg）    75.2±4.3       62.6±5.5*^◇          52.7±5.8*^◇         

心率（次/分）     81±4.7         96.4±6.6*^◇           108±7.2 *^◇       

呼吸频率（次/分） 17.1±4.1        22.6±3.3*^◇           29.7±4.2 *^◇    

注：*表示组内比较，P＜0.05，◇表示组间比较P＜0.05

3、讨论

 慢性阻塞性肺疾病（COPD）已成为一个重要的公共卫生问题，目前居全球死亡原因的第4位。 呼吸肌疲乏是COPD合并重症呼吸衰竭的重要原因,COPD患者存在内源性呼气末正压（PEEPi）。而BIPAP通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼衰克服了患者自主呼吸与机械通气相拮抗的缺点，对呼吸机疲劳修复起到重要作用并对抗PEEPi，可以使支气管扩张，防止细支气管漏陷闭，降低气道阻力，减少呼吸能量，使肺泡内CO₂有效排出, 增加肺容积，增加功能残气量，复原萎缩肺泡，改善通气/血流比例^[3-5]。

此外，无创通气患看易从生理和心理上接受，耐受性好、连接及操作简单，保留了上气道的生理湿化、温化功能，对循环系统影响较小。需要指出的是：并不是所有AECOPD合并II型呼吸衰竭的患者均适合BIPAP通气和治疗，要严格掌握好其应用的适应证和禁忌怔，同时在治疗过程中要密切观察呼吸机管道的连接。湿化，及时对患者治疗的反应（包括患者的意识、呼吸频率心率、咳痰能力及呼吸机配合情况等），监恻血气变化、电解质，及时调整参数，尽可能争取与患者病情匹配。

本组病例治疗疗效观察结果：对于临床AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭脱机后的患者尽早行BIPAP通气治疗，较常规治疗更好的改善患者的PaO₂ 、PH 、PaCO₂ 、减慢心率、呼吸频率，改善呼吸肌疲劳，降低呼吸功和氧耗，明显减少再插管率^[6-7]。值得临床推广。

参考文献

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[2] 李小村，许军，张申英．经面罩双水平气道正压辅助通气治疗慢性阻塞性肺病并发Ⅱ型呼吸衰竭43例[J]．中国煤炭工业医学杂志，2004，7(11)：1105—1106．

[3]Roy B,Corlova FC,Traline JM.et al Full face mask for noninvasine Positive-prassure ventation in patientswith acute respiratory failure [J].Jamosteopath Assoc,2007,107(4):148-156]。

[4]姜亦升．新视角一急性呼吸窘迫综合征机械通气进展『J1．中国全科医

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[5]郑玉琼，马敏。BiPAP呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察[J]．中国呼吸与危重监护杂志，2003；2(6)：374．

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[7]Castillo D，Barrot E，Lasema E，et a1．Noninvasive positive pressureventilation for acute respiratory failure in chronic obstructive pulmo—nary disease in a general respiratory ward[J]．Med Clin(Barc)，20003；120(17)：647—651．]