张建平，倪家连

（济南军区总医院 肝胆外科，山东 济南 250031）

患者男，22岁，1个月前无明显诱因出现上腹部胀痛不适伴恶心、呕吐，按急性胃炎治疗，欠佳。25天前出现皮肤黄染、瘙痒，大便变浅、偶呈陶土色，当地医院腹部B超提示胰头占位，胆总管12mm；CT提示肝内外胆管扩张、胆总管直径15mm，肝门下方、胰头后方一软组织影，密度不均，疑诊为壶腹周围肿瘤，来我院住院。否认结核病史，幼年曾有胆道蛔虫病史。查体：皮肤、巩膜轻度黄染；心肺听诊无异常；腹平软，未触及包块，右上腹轻压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。入院前外院肝功能：ALT 315U/L、AST 152U/L、AKP 372U/L、GGT 324U/L、TBIL 72.5umol/L、DBIL 38.7umol/L、IBIL33.8umol/L。入院后血、尿、便常规检查未见异常；肝功能：ALT 290U/L、AST 111U/L、AKP 357U/L、GGT 258U/L、TBIL 51umol/L、DBIL 18.1umol/L、IBIL32.9umol/L；CEA、AFP均正常；CA199 48.34U/ml（正常＜37U/ml）。上消化道钡餐未见异常。胸片：双肺纹理增粗，右肺外带第二前肋处、左肺外带二三肋间多个约1cm类圆形结节影。肺部CT：双肺多发散在结节，直径0.5 cm ~1cm 不等，纵隔未见肿大淋巴结。入院诊断：1.壶腹周围肿瘤 2.双肺转移瘤。行保肝及肿瘤免疫治疗，腹部肿物穿刺活检可见胰腺组织，未见肿瘤细胞。治疗15天后，转氨酶、胆红素等指标及CA199降至正常；腹部CT提示包块为腹膜后肿大淋巴结，且压迫胰头和周围血管，大小与入院前无变化；胸部CT双肺结节无改变。经分析不排除腹膜后淋巴结结核、肺结核诊断。查ESR 18mm/h，ASO（-），OT试验（+++），PPD试验（+），而痰多次镜检未找到抗酸杆菌。试行结核三联治疗（异烟肼、利福平、链霉素），20天后腹膜后肿大淋巴结明显缩小，截面2.5cm×1.0cm，肝功能各指标均正常。随访：治疗后12个月，肺部结节基本消失、部分钙化，腹膜后肿大淋巴结消失，肝功能检查未见异常；24个月时胸部CT显示多发钙化灶。

讨论  梗阻性黄疸是肝内外胆管机械性梗阻导致胆汁排泄障碍所表现的临床症候群。梗阻性黄疸病因以肝外胆管的炎症、结石和肿瘤最为常见，腹部脏器和组织的结核所致者则少见，且常被误诊为胆系的肿瘤，延误的诊治。本例最初表现的临床症状、体征及CT改变符合阻塞性黄疸诊断，梗阻原因疑诊为壶腹周围的肿瘤，后胸片及CT示双肺多发性结节，进一步支持晚期肿瘤的诊断，但后续的非特异性免疫治疗及黄疸的消退则不完全支持壶腹周围肿瘤的诊断，而抗结核的三联治疗效果、多次CT复查结果及长期的随访证实了腹腔淋巴结结核及双肺结核的诊断正确性。作者认为此类患者诊治应注意以下问题：①腹腔脏器和组织结核不一定伴有肺部病变，即使伴有双肺结核亦不一定表现为结核中毒症状，特别对于年轻患者，诊断为肿瘤同时应考虑到结核的诊断；②ESR 、ASO、多次痰的抗酸杆菌检查及结核OT、PPD试验在疑诊为结核时是必要的检查；③肿物穿刺活检可能为诊断提供诊断信息，但受穿刺组织及技术等因素影响，可能提供假阴性结果；④内镜技术成熟时可采用腹腔镜获取活检组织；⑤抗结核的试验性治疗不失在各种检查均不能确诊时一种良好的方法，但主张联合、规律、全程用药，并定期行影像学检查以观察治疗效果。⑥黄疸进行性加重时，应及时行剖腹探查，既可明确诊断又可避免延误治疗。