苟江　董强^＊  邓实 徐勇

（四川大学华西医院泌尿外科，四川成都，610041）

摘要：目的：采用Meta分析的方法评价经输尿管镜碎石术后双Ｊ管留置的必要性及安全性。方法：通过检索Medline、EMbase、Cochrane图书馆、Pubmed中国生物医学文献光盘数据、中文科技期刊全文数据库、CNKI数字图书馆和其他方式广泛查阅相关临床随机对照试验。对纳入研究的同质性采用RevMan5.0进行Meta分析。结果：Meta分析结果表明：经输尿管镜碎石术后，不予留置双Ｊ管并不影响术后结石清除率和输尿管狭窄形成，且明显减少术后因双Ｊ管引起的膀胱刺激症状，提高了患者术后生活治疗。结论：经输尿管镜碎石术后，不必常规留置双Ｊ管，且安全性较好。但由于纳入试验的方法学质量普遍较低，期待更多设计合理的大样本随机双盲对照试验提供高质量的证据。

关键词：输尿管结石，双J管，OR，WDM，质量评价，随机对照试验

Abstract:Objective: To assess the necessity and effectiveness of ureteral stenting afer ureteroscopic lithotripsy in treatment of middle and distal ureteral calcucli.Methods:Both English and Chinese studies were included in the review if they were RCTs(Randomized controlled trial) involving men with or without ureteral stenting after the treatment of middle and distal uretral calcucli.Data were processed by RevMan 5. Results: Six RCTs involving 543 patients were included in the meta analysis. Meta analysis based on included studies showed that: (1)the stone-free rate, dyuria rate, the fever rate between treatment group and control group is not statistically significant; (2)the hematuria rate, the frequency rate, the mean visual analog score 3 days postoperatively, the operation time was statistically significant..Couclusions: The existing research shows that if the stone size was smaller than 2 cm,the patients were without a history of sepsis,renal failure,solitary kidney,multiple ureteral stones,pregnency,previous uretreoscopic lithptripsy in the same position,there was no necessary to place a stenting in the ureter.Without a stenting after the ureteroscopic lithotripsy did not affect the stone-free rate.Patients without stents have significantly less flank and abdominal pain,hematuria,frequency and the operation time.The cost was saved without a stent.And patients’ quality of life were much more higher without a stent than that of with it.

Keywords: ureteral stenting;ureteoscopic lithatripsy;RCT（Randomized Controlled Trial）;systematic review;meta analys

经输尿管镜下碎石术是目前很多医院治疗输尿管结石的优先选择治疗方式，因为其能在绝大多数情况下获得较高的结石清除率^[1]。为了防止经输尿管镜下碎石术后并发症，泌尿外科医生都常规在术后防止输尿管支架，甚至有报道显示支架放置率达100%^[2]。但是大约49%术后安置支架管的患者遭受了输尿管支架相关并发症。近年来，随着输尿管镜及腔内碎石设备得到改善，这些设备能将结石分裂成直径小于2mm的碎片，这使得在经输尿管镜下碎石术后，常规放置输尿管支架遭到了质疑^[3]。Ryan et al在犬实验中发现，输尿管支架的放置减少了盆腔和输尿管的运动，也延缓了输尿管结石的排除^[4]。也有学者在临床研究中发现，输尿管支架可能妨碍输尿管结石的排出^[5]。Hosking et al发现在输尿管远端结石碎石术后，常规放置输尿管支架是不必要的^[6]。随着循证医学的发展，按照循证医学证据做出临床抉择的理念越来越受到临床医生的重视。为了客观评价输尿管镜下碎石后，安置输尿管支架的必要性及安全性，本研究查阅了近10年来在国内外各种刊物发表的有关单纯性结石输尿管镜下碎石后，有关放置输尿管支架与否的文献，对符合入选标准的文献进行系统评价，为评估单纯性结石输尿管镜下碎石后放置输尿管支架的必要性及安全性提供循证医学证据。

1． 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 文献 2000年到2010年3月关于输尿管镜碎石术后安置双J管与否必要性及安全性研究，采用随机或者半随机对照试验（Randomized Controlled Trials，RCT），无论是否进行分配隐藏方案的隐藏或者采用盲法，试验语种限制为中文或英文。

1.1.2患者 纳入标准：纳入试验患者年龄性别不限，输尿管中下段结石，结石直径小于2mm。排除标准：结石直径大于2cm，以前因为同一结石采用输尿管镜治疗失败，有败血症，肾功不全，孤立肾，妊娠，怀疑输尿管肿瘤，术前已经安置有双J管以及手术中有严重输尿管粘膜损伤的临床研究均予排除。

1.1.3干预措施 患者结石均采取经输尿管镜下碎石术，试验组术后留置输尿管支架，对照组术后不予留置输尿管支架。试验组支架在术后2-4周内，门诊膀胱镜取出。

1.1 观察指标

两组患者术前年龄、性别、结石大小及结石位置差异，两组患者手术时间，术后结石清除率、排尿困难、血尿、尿频发生率及术后第三天躯体疼痛评分、术后发热等指标。

1.2 检索策略

计算机检索Medline（2000-2010.3）、EMbase（2000-2010.3）、Cochrane图书馆（2000-2010.3）、Pubmed（2000-2010.3）中国生物医学文献光盘数据（CBM，2000-2010.3）、 中文科技期刊全文数据库（VIP-维普，2000-2010.3）、CNKI数字图书馆（2000-2010.3）中关于经输尿管镜下碎石术后支架管留置与否的随机对照试验。并手工查阅相关文献。

1.3 研究质量评价

由两名研究员独立进行文献检索并提取资料，如遇分歧，通过讨论解决，必要时可由第三名研究人员协助解决。研究的方法学质量评价采用Cochrane协作网推荐的方法，对随机分配隐藏的评价采用Cochrane系统评价手册的方法进行。文献质量评价的内容主要包括以下5个方面：①随机分配方法；②分配方案是否隐藏；③是否采用盲法评价；④是否进行意向性分析（ITT）。

1.4 统计分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0版软件。各临床试验结果的异质性检验采用卡方检验，若异质性无统计学意义（P<0.05），采用固定效应模式进行Meta分析；若异质性存在统计学意义（P>0.05），则寻找异质性产生的原因，若异质性产生原因不能用任何因素解释，则用随机效应模式进行Meta分析。计数资料计算OR值及其95%CI，计量资料计算WMD值及其95%CI。

2 结果

2.1 纳入试验的特点及方法学质量

共初检出相关文献96篇，其中中文31篇，英文65篇。阅读标题、摘要，排除非随机对照试验、重复发表、非英语及中文发表，非临床研究文献共82篇，剩余14篇进一步阅读全文。根据本研究设定的纳入和排除标准，最终6个RCT符合纳入标准^[7-12]（图1）。其基本情况及方法学质量评价见下表（表1）。所纳入的6个试验中，共涉及输尿管镜下碎石患者543例，最终参与完成试验的患者也为543例，其中1篇为中文文献，5篇为英文文献。

图1：纳入研究的试验

表1：纳入研究的试验方法学质量

2.2 经输尿管镜碎石术后双J管留置的必要性及安全性

纳入研究的6个随机对照试验中，对所有试验中试验组与对照组中患者年龄差别、性别比例、结石大小、结石位置数量差别进行了Meta分析，得出术前两组患者中以上指标无统计学差异。

2.2.1 两组患者手术时间比较

三个研究^[7,8,12]对两组患者手术时间做了比较，各试验间无显著异质性（P=0.44）。Meta分析显示试验组与对照组患者手术时间有统计学差异[WMD 3.59 , 95 % CI 1.40 to 5.72 ; P = 0.001 ](详见图2)。

图2：试验组与对照组患者手术时间Meta分析

2.2.2两组患者术后结石清除率比较

有四个研究^[7,9,10,11]对两组患者术后结石清除率做了比较，各试验间无显著异质性（P=0.36）。Meta分析显示试验组与对照组术后患者结石清除率无统计学差异[OR 0.45 , 95 % CI 0.10 to 2.01 ; P = 0.29 ](详见图3)。

图3：试验组与对照组患者术后结石清除率Meta分析

2.2.3 两组患者术后排尿困难发生率比较

有三个研究^[7,8,11]对术后患者排尿困难发生率做了比较，各试验间无显著异质性（P=0.79）。Meta分析显示试验组与对照组术后患者排尿困难发生率无统计学差异[OR 1.71 , 95 % CI 0.99 to 2.96 ; P = 0.05](详见图4)。

图4：试验组与对照组患者术后排尿困难发生率Meta分析

2.2.4 两组患者术后血尿发生率比较

有五个研究^[7,8,10-12]对患者术后血尿发生率做了比较，各试验间存在显著异质性（P=0.00006）。Meta分析显示试验组与对照组术后患者排尿困难发生率有统计学差异[OR 4.87 , 95 % CI 1.54 to 15.34; P = 0.007](详见图5)。

  图5：试验组与对照组患者术后血尿发生率Meta分析

分析异质性出现原因，发现Yi Shao 2008^{[ 10]}试验中试验组患者血尿发生率与其他研究中的试验组患者血尿发生率明显升高，发现该研究中使用的输尿管镜型号为8Fr/9.8Fr，比其他研究中使用的（6.5Fr/7Fr或者更小）直径较大，可能在手术过程中对输尿管的损伤稍大，导致其血尿发生率较高。将此试验不纳入比较范围，得出剩余四组中无显著异质性（P=0.05）。Meta分析显示试验组与对照组术后患者血尿发生率有统计学差异[OR 3.06 , 95 % CI 1.12 to 8.41; P = 0.03](详见图6)。

图6：试验组与对照组术后血尿发生率Meta分析（去）

2.2.5 两组患者术后尿频发生率比较

有五个研究^[8-12]对患者术后血尿发生率做了比较，各试验间存在显著异质性（P=0.0002）。Meta分析显示试验组与对照组术后患者尿频发生率有统计学差异[OR 5.28 , 95 % CI 1.87 to 14.84; P = 0.002](详见图7)。

 图7：试验组与对照组患者术后尿频发生率Meta分析

分析异质性出现原因，发现有两个试验^[9,10]中试验组患者尿频发生率较对照组明显偏高，但通读全文没有发现其异质性出现原因，将两试验不纳入比较范围得出剩余三组中无显著异质性（P=0.23）。Meta分析显示试验组与对照组术后患者尿频发生率有统计学差异[OR 2.19 , 95 % CI 1.34 to 3.58; P = 0.002](详见图8)。

图8：试验组与对照组患者术后尿频发生率Meta分析（去）

2.2.6 两组患者术后第三天躯体疼痛评分比较

有三个试验^[7,8,11]对患者术后第三天躯体疼痛评分做了比较，各试验间存在显著异质性（P<0.00001）。Meta分析显示试验组与对照组术后患者第三天躯体疼痛评分没有统计学差异[WMD -0.10 , 95 % CI -2.42 to 2.23; P = 0.94](详见图9)。

图9：试验组与对照组术后第三天躯体疼痛评分Meta分析

分析其异质性存在原因，术后第三天患者躯体疼痛评分主观性较大，未采用国际上通用的输尿管支架症状问卷（USSQ），造成了各实验间的较大异质性。

2.2.7 两组患者术后发热发生率比较

有三个试验对术后患者发热发生率做了比较，各试验间不存在显著异质性（P=0.77）。Meta分析显示试验组与对照组术后患者发热发生率没有统计学差异[OR 0.75 , 95 % CI 0.38 to 1.46; P = 0.40](详见图10)。

图10：试验组与对照组患者术后发热发生率Meta分析

2.2.8 不良反应发生率

纳入研究的6个试验中，有3个试验报告了不良反应，其中Yong Xu 2009^[8]研究中，有6个试验组患者因为严重血尿及侧腹部疼痛而提前拔除输尿管支架，1个对照组患者在术后第三天因为术侧急性肾盂肾炎出现高热，静脉使用抗生素一周后痊愈。Yi Shao 2008^[10]研究中，试验组1个患者术后一周因急性肾盂肾炎出现高热，于急诊室静脉使用抗生素一周，2个患者因为严重肉眼血尿及血凝块于急诊室就诊，5个患者因严重肉眼血尿及肾区疼痛，提前拔除支架管，2个患者因输尿管向上移位膀胱镜不能拔除，再次入院于输尿管镜下取出支架管，2个对照组患者因侧腹部疼痛使用了镇痛剂。Rocco2004^[11]研究中，12个对照组患者因疼痛，再次入院。其余患者均为轻微血尿，疼痛以及尿路刺激症状，患者可以耐受。

3 讨论

经输尿管镜下碎石术是目前治疗输尿管结石的安全而有效地方法。绝大多数泌尿外科医生仍然坚持在经输尿管镜碎石术后，常规留置双J管，因为大家都坚信留置双J管能够减少长期以来大家公认的术后并发症^[13,14]。Joshi et al报道了体内有输尿管支架的患者伴随一些尿路不适感，如尿潴留，尿失禁、血尿、躯体疼痛等^[15]。长期以来，绝大多数的泌尿外科医生认为术后常规放置支架管，有助于结石的排出以及防止局部输尿管狭窄的形成。但是有学者在临床研究中也发现，输尿管支架可能妨碍输尿管结石的排出^[16]。

本研究得出结论：有5个试验^[7,8,10-12]对术后患者血尿、尿频发生率，有3个试验^[7,8,11]对患者术后第三天躯体疼痛评分做了比较，其试验组与对照组差异有统计学意义。有4个试验^[7-10]对患者术后结石清除率，有3个试验^[7,8,11]对患者术后排尿困难发生率，有3个试验^[7,8,11]对患者术后发热发生率做了比较，其试验组与对照组差别没有统计学意义。

本系统评价纳入了6个关于经输尿管镜下碎石后双J管留置与否的RCT，共涉及543例患者，但大多数试验不清楚是否采用盲法，也不清楚其随机方法，对术后第三天躯体疼痛评分也没有采用国际通用的USSQ量表。

综上，本研究提示：对于单纯性输尿管中下段结石，经输尿管镜下碎石术是安全且有效地，术后常规留置双J管是不必要的。术后不予留置双J管并不影响术后患者结石清除率、排尿困难、发热发生率等，同时却减少患者手术时间、术后血尿及尿频发生率，提高患者术后生活质量。但是本研究纳入的文献较少，质量较低，涉及患者较少，所得出的结论有待更多高质量大样本的临床试验进一步证实。

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