吉林省四平辽河垦区第一医院外科（136507）杨振龙

胆囊切除术是治疗急、慢性胆囊炎、胆囊结石的主要方法。本人就近5年83例病人的手术治疗过程中所遇问题及处理方法作回顾性分析。

一、临床资料

1、本组男39例，女44例，年龄21—73岁。平均年龄48岁。全组中术前B超诊断慢性胆囊炎及胆囊结石72例、胆囊息肉11例。所有病人均行开腹胆囊切除术。

2、手术资料

 83例开腹胆囊切除术中证实72例胆囊结石合并慢性胆囊炎，11例为胆囊息肉。其中一例胆囊长径3厘米、胆囊体部位于肝总管上，并与肝十二指肠韧带严重粘连，钝性分离胆囊时、将其下肝总管一起游离、险些伤及肝总管，及时发现得以避免。4例胆囊颈部结石较大、嵌顿，压迫胆囊三角，切开胆囊取出结石后得以处理胆囊三角区。其中1例胆囊管粗短，仅长约0.4厘米，用3－0无损伤缝合线连续缝合胆囊管残端。1例肝右动脉与胆囊管并行，紧贴胆囊颈发出分支进入胆囊，如不仔细辨认极易误认为是胆囊动脉而损伤。所有病人术后均行腹腔引流，术后2－4天拔出。

二、结果

本组术后无胆瘘、出血、黄疸、腹腔脓肿等并发症。仅有1例术后切口感染，经换药处置后痊愈出院。术后3个月复查均无胆囊窝积液、残株炎，肝内胆管无扩张。术后56例得到随访，时间1－5年、平均3.5年。病人无胆囊切除术后综合征。无腹痛及胆道梗阻症状。

三、讨论

开腹胆囊切除术是腹部外科最常见的手术之一、肝胆外科最常见手术之一，绝非简单手术过程。由于胆囊所在的特殊解剖部位、胆囊疾病特有的病理改变、胆囊切除术充满着潜在危险，稍有不慎，可以造成胆管损伤的严重后果。近年来，腹腔镜胆囊切除术（LC）开展广泛，但亦有LC非适应症转行开腹手术，使得困难胆囊切除术比例增加。

1、手术切口的选择

目前开腹胆囊切除术，多采用小切口，可经右上腹斜切口、右上腹直肌切口、横切口。小切口长短无统一标准。我们体会以右上腹直肌切口应变性较好，切口以7厘米为基线、腹壁薄者适当缩小切口，肥胖者或胆囊处理困难者应适当扩大切口。切口应至少使两指能扪及肝十二指肠韧带。而不应一味追求小切口，而人为造成手术难度增加，甚至暴露欠佳而导致副损伤，出现严重后果。

2、胆囊大部分切除术的应用

当胆囊化脓坏疽、肝十二指肠韧带严重充血水肿、Calot三角炎症粘连或胆囊结石合并萎缩性胆囊炎时，胆囊贴近肝门，胆囊壁增厚，纤维癍痕严重，与周围组织粘连，正常胆囊三角结构不清，分离胆囊时容易发生出血或损伤胆管。在此种情况下，应剖开胆囊，取净腔内结石。如逆行锐性分离胆囊时困难，可保留肝床上部分胆囊壁，而行部分胆囊切除术。残余胆囊壁粘膜剥离或电刀烧灼。此时若按常规行胆囊切除并非易事，有可能引起胆管损伤，导致并发症。胆囊大部分切除术由于不解剖胆囊三角，可避免误扎胆管，并可减少术中出血。同样达到去除病灶挽救生命的目的。

3、胆囊颈结石的处理

由于胆囊颈部结石压迫，胆囊三角分离困难，如果强行牵拉，可撕裂胆囊动脉或胆管，甚至使胆总管发生扭曲而误将胆总管当作胆囊管切断、结扎，导致严重损伤。因此如遇到较大的胆囊颈部结石，应切开胆囊，取出结石，解除对胆囊三角区的压迫。对未压破胆管者分离时保留胆管壁，避免损伤胆管。粗短胆管应用3－0无损伤缝合线连续缝合，防止日后胆管狭窄。

4、对胆囊三角解剖畸形的处理

一般采用顺逆切除法，先游离胆囊管，穿丝线后暂不结扎胆囊管，再逆行剥离胆囊，至胆囊三角区仔细分离后，证实无误，方可结扎、切断胆囊管。避免损伤胆管。术者必须清楚辨认胆囊三角区局部解剖及变异，否则就可能把与胆囊管并行的肝右动脉当作胆囊动脉结扎切断，或把与胆囊管并行的右肝管、右副肝管误认为胆囊管切断。胆囊管不应保留过长，但在分离并行胆囊管时过于追求完美，偶可伤及胆管得不偿失。在分离胆囊三角时，对所有遇到的管状结构必须仔细辨认后才能决定是否切断结扎。对于右副肝管及肝外胆管要严加保护，避免损伤。仔细检查肝床有无渗漏胆汁或血液。个别患者有胆囊床下肝管或迷走胆管，如有遗漏，可造成术后胆瘘，应给予足够重视。关于是否下腹腔引流管，应视术中情况而定，如无渗漏，术野清洁，一般不下腹腔引流管。如下腹腔引流管，必须使之起到引流作用。

5、对术中发现胆总管结石的处理

对于能扪及胆总管结石或胆囊多发小结石，胆囊管较粗者，行胆管切开取石或通过粗大胆囊管用取石钳取出结石。有条件时，可行术中胆道镜或胆道造影检查。这样能使术前未查及的胆总管结石患者获得有效治疗，避免了术后对胆管结石的再次处理。

6、对术中出血的处理

胆囊切除术中出常见出血主要为肝床创面渗血或胆囊动脉出血。肝床渗血可用纱布压迫止血，胆囊动脉出血常常是突然大量血液弥漫术野，不能确定出血部位。如果此时不能沉着冷静，盲目钳夹，不但不能达到止血目的，而且可能导致胆管损伤。有效方法是迅速扩大切口，用左手拇指、食指上下按压肝十二指肠韧带内之肝动脉，清除术野积血，找到出血部位后准确钳夹结扎止血，胆囊动脉应双重结扎，避免缝扎，以防损伤胆管。胆囊切除术中关键问题是避免胆管损伤。有资料记载，单纯胆囊切除术胆管损伤发生率可达0.1％－0.5％。为避免医源性胆管损伤等并发症，术中应注意以下几点：①为防止腹腔污染，对胆囊肿大胆囊积液张力高者，用盐水纱垫将胆囊与周围器官隔开，先从胆管底部穿刺抽液减压，尽量排空胆囊，术终用盐水清洗局部，胆囊床置橡胶管引流。②胆囊管一定要妥善处理，即使术中未找到胆囊管开口者亦应采用内荷包缝扎以防止出现胆瘘。曾有过术中认为胆囊管“闭锁”而未缝扎胆囊管，结果术后发生胆汁性腹膜炎。③为防止胆总管结石遗漏，术中应行胆道镜检查或胆道造影检查。④防止胆囊切除术后综合征，该并发症主要是由于胆囊管遗留过长或胆囊管内残留小结石引起，所以术中缝扎胆囊管应靠近胆总管，注意摸捏胆囊管确无小结石残留后再结扎。