谢靖宇

开封市中医院   河南省 开封市 475000

随着法制建设不断完善，医疗体制改革、医疗的司法鉴定、民事纠纷、医疗事件的处理、各种健康保险的开展等，对病案的利用也急剧上升，对病案质量的要求也不断提高^［1］。提高病案质量是高质量病案利用的基础。院领导和各级医务人员重视是提高病案质量的关键^［2］。随着2009年9月1日《医疗事故处理条例》的实施，各级医院也更加注重病案管理的质量，然而，在实际工作中，一些细微之处往往影响着病案管理的质量。我院在2008年以前病案管理中也有一些不尽人意之处，随着医院管理年活动的开展和全国示范中医院的创建，我院病案室从细微处着手，狠抓病案管理，使我院的病案管理有了很大改观。

一、 以往病案管理中存在的不足之处

1收缴问题：出院病案不能在规定时间内（48小时）收缴病案室。

2借阅问题：

2.1借阅病历不能在规定时间（1周）内归还病案室，甚至丢失。

2.2医师让实习生或病人家属代借病历。

3病历错装问题：

3.1病案室内错误。

3.2因医教研等大批借阅病历，归还时错装。

4编号问题：

4.1病历袋上信息编号与病历不符。

4.2上架病历编号排序混乱，抽调不便。

5流程错误：

5.1病历信息未输入电脑就装袋上架。

5.2病历未经病案质控人员检查就输入电脑。

5.3未在出院登记本上登记就整理上架。

5.4有问题的病历未经修改就装袋上架。

6电脑输入病案信息不够精准全面：

6.1疾病名称诊断不规范。

6.2主要诊断错误。

6.3损伤中毒原因笼统。

6.4病案首页空项。

6.5医生字体潦草不易辨认致使病案信息输入错误。

6.6病人姓名输错。

7存在纠纷隐患：

7.1复印病历时，病人或家属乘复印人员不注意翻阅病历，对治疗等产生异议，甚至抢夺病历。

7.2医生让病人或病人家属拿着病历原件到病案室复印病历致使部分检查单丢失。

7.3部分病人由于保险、病退、打官司、报销等原因，请求医生修改病史。

7.4个别医生以借阅病历为由为熟人复印病历或拿到院外使用。

7.5病人将病历复印件修改后再复印并将再次复印件拿到病案室盖章。

7.6因重名复印成他人病历造成病人误会。

8病历缺陷：

8.1化验单贴错。

8.2缺少医生或护士签名。

8.3病历上病人姓名、住院号填写错误或各页姓名、年龄不一致。

8.4护理记录、体温单缺页。

二、 整改措施

1强化收缴制度：

1.1设置病历收缴登记本，收缴病历时登记日期、病人姓名、认真核对每份病历，确认无误后，双方签字。

1.2统计收缴病历及时率，病历上缴及时率控制在98%以上。每月通报一次，不达标者给予处罚。

1.3需进行疑难病例讨论、死亡病例讨论的病历可在五日内收缴病案室。

2.完善病历借阅制度：

2.1设置借阅病历登记本，逐项登记病人姓名、病案号、借阅日期、借阅用途、借阅者姓名。为了保证借阅程序的权威性对违反者给予必要的警示或处罚^［3］，为此我院设专人负责，规定病案借阅期限为1周，并定期清查，对于不能在规定时间内归还病历者，除催缴病历归还外每份病历罚当事人现金20元。

2.2原则上病历借阅在病案室，为此我院在病案室设立了借阅病历阅览区；必须借出病案室的病历，必须由医生亲自到病案室办理借阅手续，一次借阅不能超过五份。

2.3特殊情况需要实习生代借时，要持有医生签名的借条，病案室备有医生的签名字样，核对无误方可借出。

3采取措施杜绝病历管理程序错误

3.1病案室进行病历装袋时，实行二人核对制度，对病案袋和病历认真核对无误后方可装袋。

3.2借阅病历时一律不能将病历袋带出病案室。

4病历上架前先按号排序，并定期排查上架病历的病案号，采取每季度分段排查近5年内的病历。杜绝了上架病历排序混乱的现象。

5.实行病案室工作流程化管理，制订了病案室各岗位工作流程，要求工作人员严格按照程序作业，对每个程序采取了岗位数字编码，每个流程结束后，用铅笔在病历上标出流程号，最后装袋时逐一检查，程序齐全方可装袋。从而避免了程序遗漏现象的发生。

6加强电脑输入人员的责任心，提高业务能力

 6.1对疾病名称诊断不规范或首页空项、损伤中毒原因笼统、医生字体不清的要及时与医生联系，确认后方可输入。

6.2对主要诊断有疑问的要认真阅读病历，或与医生联系或请教病历质控员确定后方可输入。

6.3病人姓名须与病案联核对无误后方可输入。

7.严格管理，礼貌待患，减少纠纷的发生。

7.1设立复印人员等待区，让病人或家属既能看到复印过程又不至于拿到病历。

7.2运行病历需要复印时，需办理相关准许手续后有病房指派专人陪同病人或病人家属到病案室复印。发现医生让病人或病人家属拿病历原件到病案室复印时除扣留病历外，对当事人按照病历管理规定进行处罚。

7.3病人在院外复印病历原则上不盖章，如必须盖章，病案室人员要认真与病历原件核对，确认无误后方可盖章。

7.4对不符合《医疗机构病历管理条例》规定的坚决不予复印，司法部门须持单位介绍信和工作证可查阅或复印病历。

7.5每份病历复印前认真核对病人姓名、家庭住址、入院时间、出院时间等基本信息，确认无误方可复印。避免复印成他人病历的情况发生。

8建立并实行病案室工作质量日作业评价制度，每人每天将自己所做的工作进行自我评价，做到各岗位工作日清日结，既保证了日工作数量，又保证了工作质量。

通过以上整改措施的实施，我院病案管理质量有了很大提高，出院病历按时归档率达100%，借阅病历按时归还率达99%，两年来我院未发生过病历丢失，未发生过纠纷，由于提高了电脑输入信息的精准性，病案检索更加快捷，病案信息的利用率也大大提高。

参考文献

1 谭冬玲.从医疗事故处理条例谈加强病案质量管理的重要性.中国医院统计，2003，9，10（3）:172-173.  

　2 刘爱民.医院管理学.病案管理分册.北京:人民卫生出版社，2003，（5）:185-207.  

3石玉霞，裘以冰.如何做好病案借阅工作.中国病案，2001，2（2）:14