方志启 吴 刚 王贺彬  

( 安徽省合肥市第三人民医院泌尿外科，安徽 合肥 230022)

【摘要】　目的　探讨微创方法治疗前尿道损伤的疗效。方法　回顾性分析30例输尿管镜尿道置管术(腔内组)和20例开放性尿道吻合术(开放组)治疗球部尿道断裂的临床资料，比较两组手术时间、术中失血量、术后住院时间、术后尿道狭窄发生率等指标。结果　术后尿瘘和出血发生率差异无显著性，但腔内组术后住院时间、手术时间和术中失血量均显著少于开放组(P<0.05，P<0.01)，术后随访12个月，治愈率、术后尿道狭窄、尿失禁和勃起障碍均显著少于开放手术组(P<0.05)。结论  采用输尿管镜下置尿管治疗前尿道损伤方法是较有效的治疗方法。

【关键词】　前尿道损伤　输尿管镜　微创

[中图分类号]R693·4　　　[文献标识码]A

Clinical analysis of treatment of anterior urethral injury by putting urethral catheter per urethra with ureteroscope

(Department of Urology, Anhui Hefei the Third People Hospital, Anhui Hefei 230022, China  )

[Abstract ] Objective To approach therapeutic efficacy of method in the treatment of anterior urethral injury by micro-damage. Methods　30 cases treated by ureteroscopy. (group of intracavitary) and 20 cases treated by direct end-to-end reanastomosis in the way of bulbar urethral injuries (group of break) were retro-spectively analyzed. Indicatrix of operation time、bleeding、urethral stricture,et al was compared in two groups. Results　Bleeding after technic and urinary fistula of the ureteroscopic group and the open surgical group had no significant difference, but the ureteroscopic group had significant shorter operation time, less blood loss and shorter hospital stay than the open surgical group(P<0.05, (P<0.01). The patients were followed up for 12months after operation, the ureteroscopic group had significant shorter urethral stricture, cure rate, anischuria and ED than the open surgical group(P<0.05). Conclusion　The treatment of putting urethral catheter per urethra with ureteroscope is believed to be the most ideal surgical procedure for the treatment of anterior urethral injury.

 [Key words]: anterior urethral injury; ureteroscope ; micro-damage 

　　前尿道损伤（anterior urethral injury, AUI）是泌尿外科最常见的外伤疾病之一。传统的开放性手术方法疗效确切，但破坏了尿道解剖生理结构，术后并发症多，给患者带来很大痛苦。随着腔内泌尿外科的发展，输尿管镜技术的广泛应用受到国内外许多医师的重视^[1]。我院自2005年8月~2009年8月采用输尿管镜尿道置管术(腔内组，15例)和开放性尿道吻合术(开放组，10例)治疗尿道球部断裂伤，现报道如下。

1．资料和方法

1．1临床资料　腔内手术组30例，男性，年龄21~57岁，平均36岁。均于会阴骑跨伤后1~12小时内入院，不能自行排尿, 均有尿道口流血，保留导尿均失败。开放手术组20例，男性，年龄20~55岁，平均32岁。会阴骑跨伤18例，会阴撞击伤2例，伤后1~10小时入院，不能自行排尿，均有尿道口流血，保留导尿均失败。

1.2手术方法

1.2.1开放手术组　将患者采用硬膜外麻醉, 取截石位, 消毒铺单后，会阴部倒U形切口，显露尿道受伤部位，用金属尿道探子或导尿管从尿道口插至创伤部位显露尿道裂口，将创缘修剪整齐并缝合，留置F16~F18双腔导尿管。术后常规应用抗生素防治感染，服用雌激素4~7天，防止阴茎勃起，术后住院时间为11~19天，留置导尿管3~4周，拔管后适时扩张尿道。

1.2.1腔内手术组　 将患者采用硬膜外麻醉, 取截石位, 消毒铺单后，从尿道口逆行插入F8.9/9.8wolf输尿管硬镜，在电视监视下到达球部尿道断裂部位，经证实均为球部尿道断裂，于尿道断裂处用液压灌注泵水压冲洗血凝块，寻找球部尿道断裂近侧端，沿正常粘膜插入F4~F5输尿管导管，有尿液滴出，证实导管已插入膀胱，窥镜沿导管插入膀胱，观察膀胱内有无病变，保留导管，退出输尿管镜。取F16~F18Folley三腔导尿管，剪去少许顶端圆头，沿输尿管导管置入尿道，确定到达膀胱后拔除导管，气囊内注水30ml，宽胶布固定于大腿内侧牵引，压迫止血，膀胱冲洗。术后处理同开放手术组，术后住院时间4~7天，留置导尿管3~4周，拔尿管后视排尿情况决定是否扩张。

1.3 统计学分析  将腔内组和开放组的术后资料分别进行统计学处理, 计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用X²检验进行统计学分析。

2．结果

2．1 两组病人临床治疗指标情况比较   两种术式临床结果显示，腔内组手术时间10~20 min, 平均（15.2±3.3）min，与开放组比较, 术中用时减少，术中出血量、留置导尿管时间和住院时间均少于开放组（P<0.01，P<0.05），术后膀胱冲洗时间、留置导尿管时间差异无显著性（P>0.05）（表1）。

表1   腔内组和开放组手术病人治疗情况比较

2．2两组病人术后并发症情况比较  随访时间12个月，两组不同治疗方法比较：腔内手术组30例，拔管后28例排尿通畅，2例因有疤痕体质，拔管后出现排尿不畅，经尿道扩张后好转，治愈率93.3%，术后无阴茎勃起功能障碍、无尿瘘、尿失禁和术后出血者；开放手术组20例，拔管后14例排尿通畅，6例尿道狭窄，定期尿道扩张后好转，治愈率70.0%，术后阴茎勃起功能障碍2例，尿失禁2例，无尿瘘和术后出血者；两组术后治愈率、阴茎勃起功能障碍、尿失禁及尿道狭窄发生率差异有显著性(P <0.05)；两组术后尿瘘和术后出血差异无显著性(P>0.05)（表2）。

表2    腔内组和开放组手术病人术后并发症情况比较

3．讨论

3.1本术式的优点 尿道球部断裂多因会阴骑跨伤引起，临床处理方式很多。传统的开放性尿道吻合术简单易行，但缺点是有创伤性，加上尿道损伤等客观因素，可发生尿瘘、尿失禁、尿道狭窄、阳痿等并发症^[2]。本研究开放组20例球部尿道损伤患者，均有以上并发症的发生。随着腔镜设备的不断完善和技术的逐渐成熟，目前腔内手术已成为尿道断裂、尿道狭窄治疗的主要术式^[3]。本研究腔内组30例球部尿道损伤患者，急诊行输尿管镜尿道置管术，随访12个月，仅2例因疤痕体质，拔管后出现排尿不畅，无1例发生尿瘘、性功能障碍、尿失禁、术后出血等其它常见术后并发症。通过两组手术临床观察比较，在手术病人治疗情况和术后并发症方面，腔内组均有显著的优越性。因此，我们认为传统开放手术有一定的创伤及并发症，其主要原因是由于手术中尿道的再损伤，而使局部的正常生理解剖遭破坏的结果^[4]。国内孙颖浩等^[5]早期采用尿道膀胱镜下置管术治疗尿道断裂取得良好的效果，具体优点如下： (1)创伤小，出血少^[6]；(2)术后处理简单，病人较舒适，无需引流，拆线，术后恢复快；(3)术后保留尿管时间短，尿路感染机会少；(4)手术时间短，复位佳；(5)未破坏会阴部粘膜神经丛，从而保持了原有正常的性功能，提高了患者的生活质量；(6)术后缩短住院时间，降低了费用；(7)本术式不需开放进入尿路，术后康复快；(8)手术操作不复杂，易于推广。我院自2005年8月开展此术式以来，大部分都采用此种术式，确实体会到它的优点，各种并发症减少，给病人带来很大福音。

3.2本术式的体会 目前国内腔镜下尿道会师术中使用的内窥镜有尿道镜、膀胱镜、输尿管镜^[7]。我们在手术操作中体会到，使用输尿管镜行尿道会师术有下列优点：（1）输尿管镜较前两种内窥镜细小，对尿道造成医源性损伤较小；（2）尿道管腔与输尿管镜之间腔隙较大，有利于积血块和冲洗液流出，手术视野较清晰，便于组织结构辨认；（3）输尿管镜的管腔较细，术中冲洗液量相对较少，积血块和冲洗液又容易流出，不易加重液体外渗；（4）即使置管失败也可以立即改开放性手术，不影响手术效果。

    在治疗尿道损伤的临床工作中我们认为：（1）手术宜采用连续硬脊膜外腔阻滞麻醉或骶管麻醉，尿道括约肌松弛后有利于输尿管镜通过断裂处尿道进入膀胱，减少尿道损伤，另外尿道腔内压力降低有利于冲洗液进入膀胱，减少冲洗液外渗；（2）冲洗液选用生理盐水，冲洗压力及速度要适当，以视野清晰为度，防止冲洗液过多进入创面加重外渗；（3）手术成功的关键是找到损伤尿道近端，需仔细辨认尿道粘膜，并在输尿管导管引导下进镜，使输尿管镜较易通过尿道断裂处，以免误入假腔；（4）正确的术后处理亦必不可少：术后应积极防治尿路感染；保持引流管道畅通和尿道外口清洁；同时服用雌激素，防止阴茎勃起；采用F16~F18导尿管较为适合，以免影响尿道血流循环，造成尿道狭窄；导尿管留置时间一般3~4周。

综上所述，本术式疗效可靠，与传统手术方式相比，术后创伤小、复位佳、手术时间短、护理相对简单、患者恢复快、痛苦少，减轻了病人的经济负担，在预防术后并发症及改善病人生活质量方面有明显进步^[8]。我们认为，对前尿道断裂，使用经尿道输尿管镜下置尿管治疗前尿道损伤是安全有效的，是一种较理想的治疗方法。

参考文献

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[3]张新际,郭君毅,杨蔚,等.输尿管镜下尿道会师术治疗球部尿道损伤的效果[J].实用医药杂志,2004,21(2):127.

[4]李方义,赵永,何旭革,邱创规. 尿道损伤187例治疗体会[J]. 局解手术学杂志, 2001, 14(7):281.

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