【摘要】  腰椎滑脱症是目前骨科临床上最为常见的腰部疾患之一，相关研究进行得非常广泛。笔者仅就腰椎滑脱症的诊断，治疗原则，非手术治疗以及神经减压、脊柱融合、内固定等手术治疗方面作一简要综述。 

【关键词】  腰椎滑脱症；诊断；手术；治疗

Diagonsis and treatment of lumbar spondylolisthesis

 HUANG Cheng-guo .Department of Orthopedics, Pingnan county Hospital,Fujian. 352300,China

    Abstract：  Lumbar spondylolisthesis is a common syndrome in orthopaedics,and the research has carried out in every aspect.The author makes a brief review of this syndrome on its Diagonsis, nonoperative and operative treatments with nerve decompressi,bone grafting and solid instrumentation,ect.

    Key words：lumbar spondylolisthesis;Diagonsis;surgery treatment

    腰椎滑脱是指一个椎体相对于另一个椎体发生滑移［1］。腰椎滑脱症是目前骨科临床上最为常见的腰部疾患之一，临床表现复杂、治疗方法多样,但不当的治疗方法可造成严重的不良后果。作者就目前国内外腰椎滑脱症的诊断与治疗进展论述如下。

    1 诊断与分型

    腰椎滑脱症临床主要表现为下腰痛、臀部及下肢的放射性麻木、疼痛，常有间歇性跛行、蹲踞位休息时可减轻或缓解疼痛。在影像学检查中，通过静态的正侧位片即可明确，但同时要通过CT、MRI来进一步评估神经受压的情况［2］。腰椎滑脱症可分为:（1）发育不良性；（2）峡部裂性；（3）退变性；（4）创伤性；（5）病理性。Meyerding提出腰椎滑脱症的分级如下：Ⅰ°滑脱为0～25%的移位，Ⅱ°滑脱为25%～50%，Ⅲ°滑脱为50%～75%，Ⅳ°滑脱>75%的移位。近年来,也有学者提出将滑脱>100%者称为V°滑脱。

    2  治疗原则

    很多腰椎滑脱的患者都是没有症状的，可在做X线检查时偶然发现。对于腰椎滑脱又有症状者,首先应明确其疼痛的部位及性质,判断其疼痛是否与滑脱有关，是否合并其它造成腰痛的疾病,如腰肌劳损、骶髂关节炎、强直性脊柱炎等。经积极的保守治疗，大多数腰椎滑脱患者的症状可得到缓解，仅10%—15%的患者需要手术治疗［1］。手术适应证包括：持续或复发腰痛伴腿痛、或神经性跛行，导致生活质量明显降低，经正规保守治疗无效（不少于3个月）；进行性神经功能缺失；膀胱或直肠症状［1］。严重腰椎滑脱（>40%）伴有腰骶部畸形者；X线片证实滑脱进展者［3］。

    3  腰椎滑脱症的非手术治疗

    腰椎滑脱疾病自然史表明大多数患者症状不会随时间变化而加重,很少有神经功能的恶化,首选非手术治疗［4］。非手术治疗适用于病史短、症状轻、Ⅰ°以内的滑脱及年龄大、体质差不能耐受手术者。最初治疗包括非甾体类消炎药、休息、理疗、腰背肌锻炼、戴腰围或支具、治疗骨质疏松、有氧运动和控制体重。必要时可行硬膜外皮质类固醇注射［1］。

    4  腰椎滑脱症的手术治疗

    4.1  神经减压术  对于重度滑脱多数作者主张神经减压,以缓解症状。减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝等。多数学者认同以下减压术原则：通过单侧或双侧椎板开窗减压即足以充分减压神经根，如果椎板切除不可避免，则必须附加脊柱融合术；如果腰椎滑脱的症状是由腰椎不稳引起的而无椎管狭窄的患者，只需腰椎融合固定而不必椎管减压，以免对椎管干扰［3，4，5］。

    4.2  脊柱融合术  虽然现代手术技术可以提供术后的早期稳定，但长期的稳定性还有赖于坚强的生物性融合。脊柱融合的方法很多，按照植骨的部位可分为:椎间融合、后外侧融合、椎体环周360°融合等；按是否使用器械可分为非器械固定融合和器械固定融合；按手术入路椎间融合又可分为前路椎间融合(ALIF)与后路椎间融合(PLIF)、经椎间孔椎间融合（TLIF）。目前没有客观证据可以证明何种方法最佳。Kwon等［6］通过文献分析后得出结论：环周融合的临床效果可能最佳。已经证明联合使用ALIF和后外侧固定加融合确实可取得良好的临床效果，但这种联合入路也存在必须使用两种入路等缺点，目前，已完全可以通过单一后方入路，用PLIF或TLIF加用内固定技术进行神经减压和复位的目的［7］。

    4.3  腰椎滑脱复位术  对腰椎滑脱手术过程中滑脱椎体是否需复位、是否需解剖复位存在较多争议。贾连顺［8］认为对于<50％的滑脱患者，不管滑脱类型、程度如何，一般只需行原位融合。侯树勋［9］认为对<33％的滑脱不需复位，>33％的滑脱应尽量争取复位。但多不主张扩大手术强行完全解剖复位，因为长期形成的腰椎滑脱，其周围结构发生了相应改变，具有对抗牵拉、维持滑脱的固有应力，如强行复位不仅难以完全复位，而且会破坏已适应的解剖关系,易导致术后神经根紧张、神经牵拉损伤等并发症。

    4.4  脊柱内固定术  可分为坚强融合内固定、动态融合内固定、动态非融合内固定等。所谓的坚强融合内固定，是利用具有高弹性模量的钛合金等金属材料制作而成的内固定系统配合各种融合方法进行的脊椎内固定，内植物与椎体间是刚性连接。Mihara等［10］评价了无内固定、半坚强内固定和坚强内固定对脊柱融合的影响，发现坚强内固定融合率高于其他两组。动态融合内固定也可称之为半坚强内固定。这种内固定系统分两种，一种是用较低弹性模量的金属或高分子材料制成；另一种仍是由高弹性模量的金属材质制作而成，但器械内部可产生局部的微动。其主要目的是用弹性材质或微动装置分散坚强内固定负荷传导，减少应力遮挡效应及邻近节段的应力集中。动态非融合的腰椎动态固定也称为弹性固定,是指在不融合的前提下改变腰椎的负荷传导和活动范围的一种固定方式。其设计的目的是能改变脊柱运动节段的负荷传递方式，阻止产生疼痛的运动方向和运动平面的脊柱运动，保持运动功能，预防邻近节段退变,使失稳的腰椎达到其正常状态的活动特性,实现动态重建腰椎序列。近年来国内外均有大量的临床报道，其近期效果满意［11］。

    4.5  峡部关节处直接修复术  目前认为椎弓崩裂是下腰椎椎弓峡部的反复微创伤导致的疲劳骨折，它是峡部裂腰椎滑脱的病理前提。自1968年以来，许多医生都建议进行峡部重建或者峡部直接修补。先后有学者使用螺钉固定、椎板和横突下钢板固定、钢丝捆扎后方椎弓、植骨＋蝶型钢板固定。张新宇等［12］推荐对峡部裂合并滑脱或椎间盘退变者行滑脱复位、椎板部分或全部切除、髓核摘除、椎间植骨融合及横突间植骨融合、椎弓根钉系统固定。

     4.6  腰椎滑脱症的微创手术治疗  常见方法有：（1）经皮腰椎体间融合术；（2）腹腔镜下腰椎滑脱前路手术；（3）内窥镜下腰椎滑脱后路手术。新近周跃等［13］报道：经后路双侧旁中央切口，在内镜辅助下行单侧或双侧椎管减压、椎间植骨cage融合、新型Setant-R经皮椎弓根螺钉系统复位与内固定。结果显示手术创伤小、近期临床疗效好，其近期效果满意，远期效果有待于进一步随访。

    综上所述，随着研究的不断深入，新方法、新技术、新器械的不断出现，腰椎滑脱症的治疗已得到长足的进步。我们有理由相信在不久的将来，腰椎滑脱症治疗的新成果将不断涌现。

【参考文献】

［1］Majid K,Fischgrund JS.Degenerative lumbar spondylolisthesis:trends in management.J Am Acad Orthop Surg,200816(4):208-215.

［2］孙天胜，赵广民。腰椎活脱和腰椎不稳的诊断和治疗［J］.中国骨伤,2010， 23(4):239-240.

［3］西永明,贾连顺.退行性腰椎滑脱外科治疗中的相关问题［J］.中国脊柱脊髓杂志,2006,16(1):65-67.

［4］Sengupta DK,Herkowitz HN.Degenerative spondylolisthesis: review of current trends and controversies［J］.Spine,2005,30(6S):S71-81.

［5］阮狄克,何京力,丁宇,等.单纯减压治疗伴I度退变滑脱的腰椎管狭窄症的中远期疗效分析［J］.中国脊柱脊髓杂志,2006,16(1):11-14.

［6］Kwon BK,Albert TJ.Adult lowgrade acquired spondylolytic spondylolisthesis: evaluation and management［J］.Spine,2005,30(6S):S35-41.

［7］徐宝山,夏群,胡永成.经椎间孔腰椎椎体间融合术的应用进展［J］.中华骨科杂志,2005,25(8):503-506.

［8］贾连顺.腰椎滑脱和腰椎滑脱症［J］.中国矫形外科杂志,2001,8(8):815-817.

［9］侯树勋.正确掌握腰椎滑脱的治疗原则［J］.中国脊柱脊髓杂志,1999,9(4):183.

［10］Mihara H,Onari K,Cheng BC,et al.The biomechanical effects of spondylolysis and its treatment［J］.Spine,2003,28(3):235-238.

［11］郑应,谭明生.腰椎后路非融合固定系统的临床应用［J］.中国骨伤,2007,20(4):283-285.

［12］张新宇, 彭宝淦,匡正达,等. 腰椎峡部裂手术方法的选择［J］.中国骨与关节损伤杂志,2010,25(2):174-175.

［13］周跃,王建,李长青,等.成人腰椎峡部裂型滑脱症的微创治疗［J］.中华骨科杂志,2009,29(7):609-614.