江苏省泰兴市人民医院妇产科  邵莉萍225400     

   子宫内膜癌为女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一，约占女性总癌瘤7%，占女性生殖道恶性肿瘤20%-30%。[1]多见于老年妇女，多数患者诊断时病变尚局限于子宫，故预后较好。近十年由于手术-病理分期在世界范围内广泛选择适宜的术后辅助的治疗，其5年存活率已经由67%上升为77.6%Ⅰ期5年存活率由为70%-76%上升为88%（FIGO,2003年报1996-1998年）,治疗方法以手术为主。决定手术范围的依据是肌层浸润程度及宫颈是否受到侵犯．故术前准确判断浸润程度十分重要。目前主要靠分段诊断性刮宫进行判断。其准确性较差。自2005年2月开始，我院应用B超监视下宫腔镜检查并与病理诊断相结合的方法，明显提高了子宫内膜癌的检出率，同时可对肌层浸润及宫颈浸润做出较准确的判断。现报道如下：

l　资料与方法

   1 ．1 　一般资料　选择2005年5月－ 2009年12月在我院术前经分段诊刮和宫腔镜诊断为子宫内膜癌的35例患者为研究对象，回顾性分析其的临床资料。35 例患者按照确认方法分为诊刮术组和宫腔镜组，诊刮术组17 例，宫腔镜组18例。诊刮术组患者年龄64－-68（平均62.8± 8.3）岁；绝经时间7-26年；病理分期［2］ ：Ⅰ 13 例，Ⅱ 4 例。宫腔镜组患者年龄65 － 67（平均61.4± 7.9）岁；绝经时间7-29年；病理分期：Ⅰ 14例，Ⅱ4例。两组一般资料差异无统计学意义（ P ＞ 0.05） ，具可比性。

   1 ．2 　取样方法　诊刮术组：采用常规分段诊刮取材取样方法　诊刮术组：采用常规分段诊刮取材送病理检查。B超联合官腔镜检查：术前禁食4-6小时，术前2小时米索前列醇2片口服作宫颈准备，术中给予丙泊酚静脉麻醉，5％葡萄糖溶液膨宫，膨宫压力<100mmHg。检查时先仔细观察宫颈管、宫颈内口二再观察宫腔四壁以及双侧宫角的情况，尤其注意有无异常新生物、溃疡、异形血管等，B超同时观察宫壁厚度、宫壁回声情况、有无肌层浸润及浸润深度和范围等。镜检后常规对可疑部位用活检钳定点取活检或刮取内膜做组织病理检查．对取出组织过少无法行病理切片者，均收集宫腔冲洗液离心行细胞学检查。病理分类及手术一病理分期按FIG0标准确定[2]

  1．3　统计学方法　所有计量资料采用均数± 标准差表示（珋x ± s） ，统计处理先用F 检验，再行q 检验。配对资料采用配对t 检验。数据分析采用SPSS13,0统计分析软件，P <0.05为差异有统计学意义。

2 　结果

  2 ．1 　两组诊断结果与组织病理学诊断结果比较　以手术病理结果为金标准，17例诊刮术组患者诊断为子宫内膜癌9例，诊断符合率为52.9％ ；18例宫腔镜B超组患者诊断为子宫内膜癌16例，诊断符合率为88.9％ ，两组比较有显著性差异（ P<0.05） 。结果见表１ 。

            表1 　两组诊断结果与组织病理学诊断结果比较

病理类型       n     不典型增生       内膜癌     肉瘤     诊断符合率（％ ）

诊刮术组      17      4                 9         4         52.9

B超宫腔镜组   18      1                16         1         88.9*

病理结果      35      0                35         0          － 　　

          注：与诊刮术组比较*P < 0.05

  2 ．2 　两组手术前后分期符合率的比较　

B超宫腔镜组术前分期为Ⅰ期的18例患者中，术后病理证实１ 例为Ⅱ 期，符合率为92 .3％ ；术前分期为Ⅱ 期的5 例患者术后经均经病理证实为Ⅱ 期，符合率为100.0％ ；而诊刮术组术前诊断为Ⅰ 期、Ⅱ 期患者术后经病理证实符合率分别为69.2％ 、75.0％ ，相比较有显著性差异（ P<0.05） 。结果见表２ 。

             表2 　两组手术前后分期符合率的比较（例）

病理         术前             术后分期               符合率

类型         分期      n   Ⅰ    Ⅱ     Ⅲ

诊刮术组       Ⅰ      13   9     3      1            69.2

               Ⅱ      4    1     3      0            75.0

B超宫腔镜组   Ⅰ      13   12    1      0            92.3*

               Ⅱ      5    0     5      0            100.0 *　　

           注：与诊刮术组比较*P<0.05

3 　讨论

  3.1目前子宫内膜癌的临床诊断方法较多，主要包括诊断性刮宫、宫腔镜检查、子宫内膜细胞学检查、B 型超声、子宫超声学造影、磁共振成像等［3］ 。诊断性刮宫是传统的子宫内膜癌确诊手段，诊断性刮宫通过搔刮宫腔获取子宫内膜为诊断提供组织病理学依据。诊刮是一种非直视下操作，不能直接暴露宫腔及宫颈管，完全凭术者的经验实施，施术者对子宫腔的形态、子宫内膜病变的范和程度难以了解，更不能进行病变的定位取材。因此这种方法有一定的盲目性，常不准确，可能遗漏位于宫角深部或粘膜下肌瘤后方的小癌灶，且其在临床分期及指导治疗方面有一定局限性。分段诊刮对诊断子宫内膜癌宫颈受累的准确性不高，有文献报道［4］用传统诊断性刮宫方法经病理学确诊子宫内膜癌9例，检出率50％  ，漏诊率50％ ，其中局限型癌检出率38.46％  弥漫型癌检出率80％ 。充分暴露传统诊断性刮宫的明显不足，易对微小病灶、宫角等处的诊刮发生遗漏。本文研究结果也显示，术前经分段诊刮确诊为子宫内膜癌的17 例患者，术后经病理诊断证实9 例为子宫内膜癌，4例为子宫不典型增生，4例为子宫肉瘤，诊断符合率为52.9 ％ ，与文献结果相符。B超联合宫腔镜检查对子宫内膜癌浸润官颈及肌层程度的判断。评估子宫内膜癌有否累及子宫颈内口和颈管及对肌层浸润的深度，对于决定手术范围、治疗方式等的选择至关重要。B超联合宫腔镜对于子宫内膜癌诊断的优越性在于：①官腔镜直视宫腔内，B超监视宫腔外及宫壁，二者可同时进行，形成互补。②B超可为官腔镜检查提供导向。③利用膀胱、宫腔内膨宫液形成的对比声窗可更全面地显示宫腔内及宫壁的形态．通过异常超声图像侵入肌层的深度来判断子宫内膜癌肌层浸润情况。不仅体现在对局灶病变的部位以及直视下选择性多点取材，定位活检，同时能对宫腔内病变的范围、形态及宫颈管情况进行全面的观察与了解，包括对波及宫颈的病变进行深部活检，无疑为评估手术患者的术前分期、手术方式及预后提供重要的参考依据。此外宫腔镜避免了传统诊断性刮宫为获得足量宫内组织而盲目过度搔刮宫腔造成的疼痛、出血、子宫穿孔等，大大提高了临床取材的安全性和病理检查的准确性。［5］ 。本文18 例宫腔镜组患者诊断为子宫内膜癌16 例，诊断符合率为88.9％ ，与诊刮术组比较有显著性差异（ P <0.05） 。表明B超联合宫腔镜在子宫内膜癌的诊断中具有较高的应用价值。单纯分段诊刮在子宫内膜癌的临床分期及指导治疗方面有其局限性，主要表现在累及宫颈黏膜的假阳性率高［6］ ，而B超联合宫腔镜检查结果与开腹手术中及术后病理检查的一致性较高。本文结果也表明，诊刮术组术前诊断为Ⅰ 期、Ⅱ期患者术后经病理证实符合率分别是69.2％ 、75.0％ ，诊断符合率较低。而B超联合宫腔镜克服了分段诊刮对临床分期诊断的假阳性率高的缺点，本文B超联合宫腔镜组术前诊断为Ⅰ 期、Ⅱ 期患者术后经病理证实符合率分别为92.3％ 、100.0％ ，诊断符合率高，与诊刮术组比较有显著性差异（ P <0.05） 。提示B超联合宫腔镜对子宫内膜癌的临床分期诊断有较高的诊断价值。综上所述，B超联合宫腔镜检查可以提高子宫内膜癌患者术前诊断和临床分期的准确性，从而给予合理的治疗。因此，B超联合宫腔镜是一种安全、有效地诊断子宫内膜癌的方法，值得临床推广应用。

   3．2宫腔镜检查诊断子宫内膜癌的注意事项。宫腔镜检查能否增加癌细胞经输卵管播散至腹腔的机会，到目前为止尚无一致意见[7’8’9]。有学者认为官腔镜检查可以增加癌细胞经输官腔镜检查诊断子宫内膜癌的注意事项。官腔镜检查能否增加癌细胞经输卵管播散至腹腔的机会，到目前为止尚无一致意见[7’8’9]。有学者认为官腔镜检查可以增加癌细胞经输卵管播散至腹腔的机会[9]。鉴于此，我们认为对于已经明确诊断为子宫恶性肿瘤者．应禁止行宫腔镜检查：对于诊断不明确、可疑有子宫恶性肿瘤者。实施官腔镜检查时操作应轻柔，尽量不扩张宫颈管，在不影响观察视野的情况下，选用最低的膨宫压力和液体流量，以“低压开放式”为宜。

参考文献：

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 【3】李　莉，王玉珏．宫腔镜用于子宫内膜癌诊断的进展［J］ ．中国微

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 【4】王　淑，王　琼．宫腔镜检查与子宫内膜癌细胞扩散相关性探讨

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 【5】温宏武，王洁宫腔镜用于诊断宫腔镜早期子宫内膜癌的价值及其

对预后的影响［J］ ．现代妇产科进展，２００６ ，１５（１１） ：８１０ ．

 【6】颜笑键，李光仪等．宫颈癌与子宫内膜癌前哨淋巴结检测的初步

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 【7】王文．郭燕燕．宫腔镜辅助下分段诊断性刮宫术在诊断子宫内

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 【8】温宏武，王洁，刘运明甜n2．宫腔镜检查对子宫内膜癌的诊断

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