陈信义

北京中医药大学东直门医院，北京：100700

关键词  三要素；临床专业学位；研究生

目前，我国医学领域研究生培养有“医学科学学位”与“医学专业学位”两种方式。医学科学学位研究生培养是为中医行业输送智能型科技人才的重要途径；医学专业学位研究生培养是为临床医学家的关键措施。但围绕培养方法存在着许多分歧意见。一部分教师主张培养研究生临床技能，跟师学艺是最佳方式；另一部分则持有不同观点，认为跟师学艺不一定是最佳途径，不应当把学生局限于老师得临床思维之中，应当与更多得专家全面接触，得到宽广地专业知识，以便在临床工作中得心应手，尽快适应于临床工作需求。我从事专业学位研究生培养已有十几年得经历，虽然谈不上有什么经验，但也有一些体会。因此，本文就专业学位研究生三要素培养特点与重要性予以简述，以求得到同仁们的赐教。

我不仅是一位教师，也是一名医师。教师的天职是无私又毫无保留的培养学生，让学生从三年的研究生涯中获得较大的学业收益；医生的天职是当好患者的健康卫士，在患者旅途中保驾护航。两种功能对一个平凡的人来讲，要做好的确是件不易的事。但作为医学院的教师，把二者有机的结合起来，最能够体现教师的价值。也就说你既要当好一名教师，也要当好一名医师。言行一致，表里如一才能为人师表，学生才能敬佩你，才能一日为师，终生为父。基于这种理念，在我的研究生教学生涯中，一直引导学生加强三要素培养与锻炼，并认为三要素培养是专业学位研究生成才的必由之路。

1  三要素概念与由来

三要素是衡量专业学位研究生能否达到培养目标，也是研究生从事临床工作的必要条件。具体的讲三要素是指：渊博知识、灵活头脑、法制意识。看起来似乎三要素与临床技能间没有什么联系，但仔细分析、深刻解析确发现他的覆盖面更广，内容更加丰富。三要素的由来也经历了不同阶段，最终形成了我以及科室培养专业学位研究生的训言。

1.1渊博知识：该要素的萌芽阶段是在医学领域招收研究生的最初阶段。最早的招生与培养制度还不完善，生源与培养模式在探索之中。大批的硕士或博士相继进入临床医学领域，纠正了文革以来临床医师匮乏的局面。但也发现一些研究生虽然理论水平很高，而临床能力的确需要有一段时间锻炼。用“高分低能”、“纸上谈兵”的话形容早期培养的专业学位研究有些过激，但也不能否认在毕业的研究生中有部分还拿不起与学位、职称相应的医疗工作。产生的原因主要有两个方面，其一是除经验丰富的老教授外，对许多年轻的教师来讲，培养专业学位研究还未积累带教经验，而更多关注学生的学业成绩，忽视了对渊博知识的理解；其二是在培养方式上有跟师学艺的理念，认为只要学到和继承老师的临床经验就可以成为一名好医生。90年代我校研究生管理部门多次组织临床专家征求意见，并针对临床实际情况修订研究生培养方案，把是否具有宽广的专业知识作为研究生培养的结局写进了培养方案。此后随着专业学位研究生培养人数的增加，并在临床实践中不断完善。我也在临床实践中逐渐加深了对培养专业学位研究生需要渊博知识的理解，并形成了血液学科培养专业学位研究的特色。

1.2灵活头脑：灵活头脑是专业研究培养的第二阶段。如果仅具备渊博知识还不能做一个好的临床医生，“活学活用”才是做好临床的关键。我在做临床工作的初始，由于缺乏工作经验，遇到复杂病情只好按照书本规定的条条框框来对照，但还是对复杂病情难以解析。好歹70年代到80年代学科还没有分化，大内范围内科轮转增加了我们这一代医生的灵活思维，很快掌握了处理复杂病情能力。随着学科的分化，专业学位研究生培养实行导师负责制，研究生虽然有一定的轮转机会，但必尽掌握不了大专业所包含的知识面，处理病情时只有专科知识，缺乏综合分析能力和水平。针对此种情况，我的做法是:做教师应当给予研究生是灵活的思维，在临床中教会学生处理各种复杂病情的能力，把书本知识灵活变化为实际技能。

1.3法律意识：有渊博的专业知识与灵活头脑，但缺乏法制观念依然不能当好医生。随着我国医疗法律的健全以及全民法律意识的增强，要求医生不但具有很高的医疗处理能力，也应当具有很强的法制观念。有人说做医生关键是你具有高超的医疗水平和慈善的菩萨心肠。其实不然，医疗水平固然是行医的关键，菩萨心肠是做医生的准则，但不是唯一。如果你没有法律意识照样会好心办坏事，走向被告席。所以法律意识的是近年来专业学位研究生培养的重要课程之一。

2  三要素内容分解

2.1渊博知识分解：渊博知识对一个普通人来讲并不是件容易做到的事。凡人经历必尽有限。但力求做到并不过分，特别是对博士来讲，渊博知识是衡量你是否有水准的尺子。依据我的实践与理解，渊博知识应当包括：①书本知识是医疗行为的启蒙，掌握书本知识是迈进了医疗的门槛。医学生从本科到硕士，到博士，各阶段书本知识内容不尽相同。研究生们可能会在规定的动作内完成很好，但远远不够，还应当广泛猎取规定动作以外的书本知识，以增加知识面的宽度和广度。例如：学中医的西医知识不可缺少，医学与法律、哲学、社会学、经济学、人文学、天文学以及其他自然科学之间存在着某些必然或潜在的相互关联，有利于研究生对当代医疗行为的认识和理解。事实上你的知识越渊博，你就会有更多的空间来展示自我，包括就业与发展等。②实践是医疗行为的前奏曲，如何开好这个头对于研究生来讲致关重要。为什么会有实习医生，这是临床医疗特点所决定。医生面对是患者，发生任何失误会给患者带来不可估量的精神和肉体的伤害。所以，专业学位研究生医疗实践非常关键。我不赞成专业学位研究生是指导教师的附属品，三年时间多半跟师抄方、整理老师经验类医疗活动。应当按照学校规定的程序完成学业。我国古代许多著名的中医学家就是“博采众长”、“广积良方”而铸造成名。因此，我竭力主张研究生们在秉承指导教师经验基础上，改变观念，多多拜师，从”三人行必有我师“的名言中发现自我，提高自己。具体的讲你从事的医疗活动非常广泛，而你的老师并不是万能，如果能从每位老师中学到一技之长，你就会应对临床中出现的各种复杂局面，处理问题也会得心应手。③社会关系学是医疗行为的帮手。以前讲到社会关系学会被认为这个人行为不端，似乎缺乏专业知识。但现在看来不尽如此，因为临床医疗是一个与社会有着千丝万缕的连带关系。由于国情、民情与其他发达国家存在着一定的差异，这种差异并会出现在平常的医疗活动中。比如说你的医疗行为不仅是面对患者，也面对患者的家属或亲朋好友，与现行的医保制度之间存在着许多不相适应的地方，医疗服务与物价之间的关系，疾病治疗需求与基本医疗保障用药之间的矛盾等会直接影响医疗质量的提高。现在的医生一半时间是处理包括与患者家属、医保、管理、物价以及其他部门的之间的各种复杂关系，另一半时间真正从事医疗活动。如果您不能应对这些复杂的社会关系就会陷入极度疲惫和痛苦之中。我常在处理患者或患者家属无礼取闹事件中有一句糙话很值得研究生们去琢磨，“不能用流氓的办法对付达理的患者或家属，也绝对不能用感化的方式去对付流氓患者或家属”。前者说医生要有同情心，要有爱心，要谦让，要讲理；后者说医生也不是软柿子，想欺负就欺负，要有正义感，要有维权感。但这里面也有社会关系学，要掌握好度，把握好分寸。

2.2 灵活头脑分解：灵活的头脑固然取决于先天，有人天生就头脑灵活，善于思维，善于应变；有人天生思维简单，也有怪异。但前者需要通过教师的引导而发挥正面效应；后者需要教师给予更多机会加以改变。具体的讲在临床医疗活动中，灵活的头脑应用范围包括：①善于把书本知识转化为医疗实践技能。我有位同窗读书非常认真，每天几乎用12小时来学习。但头脑不灵活，不能把书本知识转化为临床实践技能。记得初次临床实践时，老师让小组全体同学问诊，多数同学得出的结果老师很满意。而那位同窗行为使老师非常吃惊，因为他按照十问歌逐条不拉的问男患者病史，这就是头脑不活的具体表现。②灵活的把指导教师的临症经验应用于临床。有些研究生把指导教师的临床经验用死了，其主要原因是对指导教师临症经验没有很好的掌握，其次是不知怎样灵活应用。所以，作为指导教师要把自己的临症经验毫不保留的解析给自己的学生，以便使学生在临床实际中灵活应用。③妥善的处理医疗中发生的各种纠纷。处理医疗纠纷使判断医生头脑是否灵活的关键，当然还要看你是否占理。当你占理的情况下，要认真的给患者或家属明辨是非，大事化小，不激化矛盾；当你不占理的情况下就主动承认事实，以求得到患者或家属的理解。任何认死理都不利于事故的圆满解决。④巧妙处理与其他部门的关系也是体现灵活头脑的标准之一。有时候其他部门的想法或规定并不适应你当时的情况，你应当认真分析，从各种复杂的关系中找到解决疾病的方案，处理好与其他部门或单位的关系。⑤仔细分析病情，关注每个细节是医生在诊治过程中应遵循的规则。问诊不是只听患者讲述病情，而更重要的是针对得到的资料仔细分析病情，注意病史中每个细节变化，顺藤摸瓜，了解全面以防误诊。同时，动态病情观察，及时了解病状也给灵活处理疾病提供了依据。

2.3 法律意识分解：法制社会，人人守法是医生自我防卫的武器。在医疗活动中，往往会遇到好心办坏事的情况，主要是法律意识淡薄。法律意识应当包括以下内容：①学习法律特别是要学习《中华人民共和国医师法》、《医疗处罚条例》等医疗法规文件。学好各种法律文件，掌握使用方法就等于自己有了防卫武器，可以维持正常的医疗活动。②要自觉遵纪守法。学法不等于能够理解法律，能够自觉遵守法律。在医疗活动中禁忌有法不依或藐视法律的行为，任何藐视法律的行为可能导致重大的医疗责任事故的发生。③法律意识还包括对医疗规范或文件的学习和掌握。医疗规范是医疗活动依据，也是维护医生行医的工具。我经常给学生讲，行医做人应当规范，行业规范、行政规范都是医疗活动的准则。如果放弃了规范不仅仅是违背了医生的准则，很有可能给患者造成永久性伤害。

3 三要素相互关系

三要素不仅仅是理论概念，也有重要的现实意义。每个要素看起来似乎具有一定的独立性，但三者之间又发生着相互联系。这种依赖互存关系构成了一个稳定的三角架，支撑着专业学位研究生从事临床医疗的旅程，也象在大海中行驶的帆船，稳定的三角关系使帆船能够乘风破浪，勇往直前。按照三要素在医疗活动中起到的作用，指导教师可按照先后顺序予以教育。在三要素中没有重要关系，而只有先后关系。首先是要掌握渊博知识，其次要有灵活头脑，最后要利用法律武器。同时，指导教师在教育学生的同时，自己也要先行掌握，言传身教，为人师表，为学生树立楷模形象。我这篇文章是否有一定意义？是否能够符合诸位教师的胃口？是否还有不完善的地方？由学生们实践后裁决，由老师们评判后修正。