蒋新艳

（解放军第九四医院 手术室 江西  330002）

【摘要】　目的　探讨PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的手术配合技巧。方法　回顾性总结本院2010年1月至2010年6月38例PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折手术配合体会。结果　38例手术均获成功，手术时间60~120min，术中出血100~400ml未发生由于器械故障或手术配合不良，导致手术时间延长或改变术式。平均住院10 d,经3~18个月随访，骨折全部愈合。结论　PFNA在治疗老年股骨粗隆间骨折具有创伤小，固定可靠，是治疗老年股骨粗隆间骨折的理想材料。术前充分的准备,术中正确熟练能提高此手术的成功率，缩短手术时间，减轻病人的痛苦。

【关键词】　股骨；骨折；PFNA；护理配合

股骨粗隆间骨折是老年患者常见的髋部损伤疾病。为了有效地减少并发症，早期进行功能锻炼，提高生活质量，对此类患者越来越趋向于手术治疗。基于老年人的生活特点，采用创伤小、固定牢靠的手术方法是治疗的关键。PFNA是由 AO公司开发出的一种新型、特殊的内固定系统，其治疗目的主要是针对股骨近端骨折中严重骨质疏松的患者，其末端宽大的表面能尽可能地压缩骨质，尤其在老年骨质疏松的情况下，具有很好的抓持力。PFNA螺旋刀片和骨质贴合紧密，增强了稳定性和抗拔出能力。所有手术步骤仅需从外侧切口植入刀片即可。手术创伤小，病人恢复快，及早进行功能锻炼，可以取得满意疗效。现将本院2010年1月至2010年6月收治38例老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定术手术护理配合介绍如下。

1　临床资料

1·1　一般资料　本组38例，男21例,女17例；年龄55~85岁，平均73岁。受伤原因:跌伤19例，车祸7例，重物砸伤2例。均为闭合性骨折。患者合并有高血压病13例,脑血管意外3例，糖尿病10例，肺部感染4例，压疮2例，其中合并有2种及以上并发症的有8例。

1·2　手术方法　患者仰卧在骨科牵引手术床上,患肢轻度内收内旋位牵引复位，由大粗隆尖上约8 cm左右行5 cm斜行切口，逐层进入，在大转子顶点置入导针，近端扩髓后置入相应粗细及170~200 mm长度的PFNA主钉, C臂透视监视骨折复位情况，在侧向瞄准杆辅助下，向股骨颈内打入螺旋刀片，再置入PFNA远侧端的锁钉锁定主钉。[1]

1·3　结果　手术用时60~120min,术中出血100~400 ml平均250 ml。术中未发生并发症，手术顺利完成，术后安返病房。1例因肺部情况差,需呼吸机支持进入ICU治疗, 2例压疮患者出院时均愈合，其他无出现新的并发症，平均住院日10 d,随访3~18个月，骨折固定理想，愈合良好。

2　手术配合　

2·1　术前护理

2·1·1　术前访视　手术前一日下午到病房探访病人，仔细复查病史，并向患者及家属告知手术室的基本情况及手术注意事项。老年患者大多文化层次低，对于疾病普遍抱消极态度，但又对手术有多种顾虑，需要向患者详细介绍手术治疗的必要性、手术方法、优点、成功率以及PFNA的优质材料，以及术后早期功能锻炼的必要性。解答患者及家属提出的问题，耐心聆听其要求，做好患者的心理护理, 解除患者的思想顾虑，并对病人的个体情况进行评估，包括患者全身情况，实验室检查、体型、皮肤情况、静脉穿刺的条件等，并详细交代术前患者该做的准备及注意事项。

2·1·2　手术间及特殊器械物品的准备　手术安排在100级洁净手术间内进行，室温控制在22℃~24℃，湿度保持在50% ~60%。手术间有多功能骨科牵引床及相应牵引配件、C臂电视X光机、骨科常规器械、PFNA系统一套。

2·2　术中护理配合

2·2·1　巡回护士配合

2·2·1·1　认真核对病人　认真做好核对检查工作　术前认真核对患者姓名、手术名称、手术部位、X光片及术前准备情况，检查术前准备及医嘱执行情况，注意检查患者有无戴假牙及金属物品，同时做好心理护理。认真检查手术所需设施、用品是否齐全，保证良好的性能, 保证术中牵引床的稳定性。

2·2·1·2　做好静脉穿刺　根据老年患者血管硬化、脆性高的特点，使用静脉留置针，选择合适的上肢静脉尽量一次穿刺成功，并注意固定牢固,随时观察，以防渗漏。

2·2·1·3　协助麻醉　需全麻的患者，为减少搬动患者的次数，直接在手术平车上麻醉插管，在将其搬至手术床上；硬膜外麻醉时，应取患侧在上的侧卧，翻身时需与医生配合，一人牵引患肢，两人托患者的躯干慢慢呈一轴线侧转，注意动作轻柔，以免增加患者骨折处的疼痛。麻醉过程巡回护士应密切观察患者有无不适，防止坠床。

2·2·1·4　摆放舒适安全的手术体位　在安置手术体位前，首先在患者足部、内外踝关节周围等骨隆突的地方用多层纯棉单巾包裹，用绷带固定好，并露出足尖，以便观察血液循环。根据患者下肢长度调节将足靴、牵引延长杆、膝托调至合适的位置，再由多人一齐搬动患者至牵引床上，其中一人专门负责牵引固定患肢，安放好会阴部抗牵引力的抵柱，抵柱应用高分子聚乙烯体位垫好并保证尿管无打折、受压。男患者阴囊及阴茎应用纱布垫好固定在耻骨联合以上，以防止牵引时压伤阴囊和阴茎。双上肢外展小于70°置托手架，方便术中观察及加药。于患侧肩部置阻挡板防止在牵引过程中患者躯体向患侧偏移，保证固定确实，但软组织避免受压同时避免过度牵引引起的血管、神经及软组织的损伤。摆好体位后，检查手术床各关节是否拧紧无滑丝，患者肢体是否衬垫牢靠，防止与手术床直接接触导致灼伤。[2]

2·2·1·5　术中密切观察病情　术中及时观察患者生命体征及失血量，出血多时，及时调整补液速度，备好升压药并做好输血的准备，防止低血压及失血性休克的发生, 预防术中并发症。尤其是伴有心血管疾病患者，易出现窦性心动过速或过缓、早搏、血压等变化，一旦出现异常改变应及时处理。当患者出现烦躁、血压下降、呼吸急促时，及时给予氧气吸入，必要时面罩加压吸氧，给予地塞米松等药物静脉注射，及时处理肺栓塞的发生。

2·2·2　洗手护士配合　熟悉手术步骤及器械的性能，备物齐全，提早洗手上台，按手术步骤的先后顺序摆好器械，与巡回护士清点台上用物。术前先行牵引闭合复位, X线透视解剖或功能复位，协助医生消毒铺巾。在股骨外侧粗隆上作斜切口，切开皮肤、皮下组织、筋膜及肌肉组织，于粗隆尖置入PFNA主钉后调整前倾角用135°角度导向器钻入导针，穿过股骨颈至股骨头内，达软骨面下约0·5 cm,C臂作正、侧位透视,见导针位于股骨颈中部，并另钉两枚导针作为防旋钉，测量原导针进针长度，根据所测长度调整三朕扩髓器的刻度与其一致，用三联扩髓器沿导针方向进行钻孔，仅钻透皮质，打入相应长度的螺旋刀片。根据C臂透视情况决定是否加压，拧入远端锁钉。彻底冲洗止血,放置引流，关闭手术切口前后与巡回护士认真清点物品。

3 护理体会

通过38例老年患者术中护理观察回顾性分析

3·1护士必须有责任感，同时要具备较好的业务素质，严格按照护理程序工作，充分做好患者心理护理以消除其恐惧心理。熟练掌握老年人的心理、生理病理特点及患者的术中情况及并发症，掌握手术过程中各个环节的护理观察及注意事项。

3·2　严格执行无菌操作　术后感染为术后最严重并发症之一，老年患者免疫力较低，且手术人员的活动及敷料物品的使用，使手术室内空气中增加了大量的悬浮物，增加了病人感染的机会。选用100级洁净手术间，减少术中来回走动，减少手术间不必要的人员流动，严格监督手术人员无菌操作。

3·3  室温及灯光的调节 老年患者对手术的耐受性差，特别是全麻手术患者更要注意保暖，因为全身麻醉药抑制体温调节中枢功能，使机体难以根据环境温度的变化来调节体温，老年患者代谢机能减退，麻醉后更易引起体温下降。[3]由于手术时需经常进行内收、外展、屈曲等动作，巡回护士应根据手术进程，随时进行灯光的调节或使用已灭菌的灯罩。

3·4 熟悉手术步骤及器械性能，确保传递器械准确无误PFNA手术的关键是良好的骨折复位及正确的安置固定系统。洗手护士在传递定位器、设定三联扩髓器的长度、螺旋刀片的长度必须准确无误，使用之前复述一遍,让医生再次确认方可使用。同时还要掌握多功能骨科牵引床及相应牵引配件、C臂电视X光机使用，备好急救物品和药品等是手术得以顺利进行的重要保证。

参　考　文　献

[1]　曾小琴，课淑芳﹒DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的手术配合﹒护士进修杂志，2007,22(4)︰332-334

[2]　何敏 ，王凌志﹒PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的手术配合﹒中国实用医药杂志，2009，30（4）︰70-71

[3]　李玉美﹒老年患者手术配合要点﹒医药论坛杂志，2007，28(7)︰115-116.