﹙河北保定市解放军第二五二医院手足外二科  侯伟娜  071000﹚

【关键词】  皮瓣；外固定架；护理

　　摘要  总结88例皮瓣联合外固定架治疗四肢骨折及软组织缺损病人的护理经验，提出术前、术后护理要点，尤其是术后对皮瓣的成活起关键作用。护理者要严密观察皮瓣的血运状况，及时发现病情变化，解除血运障碍，保证皮瓣的成活。

　　关键词  外科皮瓣；外固定架；护理

　　四肢因各种外伤造成的开放性骨折、骨缺损或骨髓炎同时伴有前臂与小腿软组织缺损，是临床上常常遇到的难题之一。自2008年6月至２010年6月，我们共收治此类病人88例，采用皮瓣移植与外固定架结合治疗，获得较为满意的结果，现将护理体会报告如下：

１ 临床资料

 1.1病例资料：本组88例，病人年龄12-68岁，平均52.5岁。男性62例，女性2６例。治疗方法：软组织缺损面积，最大２6ｃｍ×１2ｃｍ，最小7ｃｍ×5ｃｍ。移植皮瓣面积最大28ｃｍ×１３ｃｍ，最小９ｃｍ×6ｃｍ。

1.2护理结果

全部皮瓣均成活。除3例骨髓炎伤口未愈合外，其余均愈合，伤口愈合时间为２～８周。

2  护理方法

2.1术前护理 

2.1.1心理护理：手部外伤常导致骨关节及肌腱的损伤外露，病人担心残废，生活不能自理，会给家庭带来负担，故心理上产生恐惧、自卑、失望等。因此我们耐心向患者介绍手术El的、预后及注意事项。解除其焦虑不安的心理，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

2.1.2手部创面的止血：手外伤后出血多，应加压包扎止血。

2.1.3局部清洁工作：手部及供区的清洁工作十分重要，直接关系到手术的成败。供区用5％肥皂水刷洗干净后，认真备皮，以防皮肤刮破，局部用碘伏消毒后用无菌巾包扎。                          

2.1.4术前准备 

　　骨科常规备皮、备血、皮试、置尿管和术前的宣教，术前宣教针对手术要求、手术方法、术后配合治疗等方面展开，方法宜因人施教，并且浅显易懂，病人容易掌握。

３术后护理

3.1体位护理 

　　带血管蒂皮瓣移植的病人术后要求绝对卧床休息，体位要求避免伤肢或皮瓣血管受牵拉，要适当抬高患肢，有利于动脉供血和静脉回流。故患者取平卧位，患肢于功能位并抬高。

3.2皮瓣及供皮区护理 
3.2.1保暖  要求室内温度控制在25℃左右，相对湿度在50%-60%，室内要安静通风，术后常规给予烤灯照射。
3.2.2伤口护理  保持皮瓣周围皮肤和创面的清洁干燥，注意观察皮瓣移植处局部有无红肿，注意体温变化。
3.2.3术后皮瓣的观察与护理  观察皮瓣的温度、弹性、颜色、毛细血管反应、皮瓣张力、血液循环等情况并做好记录，我科特制作了皮瓣术后血液循环观测单（见表1），并要求术后24小时内每一小时观察皮瓣情况一次，24—72小时内每两小时观察一次，72小时后至两周每四小时观察一次，发现异常及时报告医生。
 3.2.4血管危象护理  皮瓣血管危象多发生于术后72小时之内。循环正常指标为：皮瓣颜色红润，色泽与健侧相同或稍红，用棉签轻轻压迫皮瓣2-3秒钟，移开后受压区在1秒钟之内由苍白转为红润，皮纹清楚，按之有弹性，说明毛细血管充盈，反应正常。观察色泽变化时应注意将烤灯偏离或关掉，以免干扰观察效果。
 3.2.5疼痛护理  护士应耐心倾听患者主诉，及时给予适当的止痛药物，也可用非药物帮助患者缓解疼痛（如冷热敷、按摩等），同时与患者多沟通，进行各种护理操作前耐心向患者做好解释，以取得患者的配合及足够的心理准备。
3.2.6用药护理  抗感染、抗血栓、抗痉挛是皮瓣移植术后的常规治疗，应注意观察药物的副作用。并备好止血器械和抢救药品。

3.3外固定架护理 

　　针眼处皮肤的护理是非常重要的，术后要保持针孔周围皮肤清洁、干燥，及时清理针周分泌物。常规采用７５％酒精滴针眼处点，每日２次，针对骨髓炎病人改用不易挥发、消毒时间较长的１‰的洗必泰消毒液，每日２次在无菌操作下点滴针孔处纱布条，并视局部情况及时更换无菌纱条，更换时密切观察针孔处的皮肤情况，发现感染征象应及时处理。术后患肢消肿，患者早期功能锻炼有可能导致外固定支架螺丝钉及固定针的松动，因此必须观察外固定支架的松紧度，及时给予调整。检查患肢的力线是否正常，防止由于外固定支架的松动导致骨折端移位而影响骨折的愈合。

    对术后因随意进出骨外固架固定针、针孔切口太小、一侧皮肤和软组织张力大这三种感染因素［1］，要建议经治医生在术中尽量避免，术后一经发现及时向医生汇报，并建议调整时必须严格遵守无菌操作规程，且尽量避免在床边进行。本组88例除3例原骨髓炎骨质破坏严重，恢复较差外，其余病例均愈合良好。

3.4功能锻炼 

穿透皮肤的外固定钉是外固定架必不可少的一部分。他们可能限制了肢体的活动。合适的物理治疗可有效的避免在运动能力和肌肉力量上过多的损失。具体包括回复关节的活动性、重建肌肉的肌张力和肌力，同时也要确保软组织和折断的骨骼能得到愈合。为了促使患者早日回到正常的生活，在有节制的方式下患肢进行功能锻炼是很重要的。早期运动可避免肢体肿胀和保证周围关节运动正常，同时也防止了肌力的丧失。正确指导患者进行有计划、有步骤的功能锻炼，可以促进患肢肿胀的消退，预防关节功能障碍，防止骨质疏松及肌肉萎缩的发生，促进骨骼的早日愈合。要使患者认识到功能锻炼是其他任何治疗都代替不了的，让患者从思想上建立治疗的信心。

1.     肌肉锻炼：术后第一天即在床上进行锻炼。上肢做肱二头肌、肱三头肌、前臂肌等的舒缩运动，下肢做股四头肌舒缩活动，每日活动2-3次，每次15-30分钟。

2.     关节锻炼：术后2-3天可开始锻炼，近关节的活动应待肿胀消退后开始，早期活动不宜负重。上肢骨折以肩关节和肘关节为重点。肩关节以外展、上举、旋转为主，肘关节以屈、伸、外旋为主。下肢骨折主要锻炼膝关节屈曲80°，踝关节锻炼伸曲90°。

4  护理体会

      皮瓣联合外固定架治疗四肢骨折及软组织缺损病人是临床上常遇到的难题，要求病人卧床休息，给护理带来了一定的困难，而皮瓣成活是医疗成功的关键。术前认真做好宣教，有利与病人配合医疗护理工作。术后病情观察是保证皮瓣成活、预防并发症的主要手段，是护理者工作的重点。合理的功能锻炼既可以避免下肢深静脉血栓的形成，也可以加速病情的康复，最大限度的恢复患肢的功能。心理护理要贯穿于医护全过程。良好的护患沟通能够及时掌握病人的心理动态，对改善病人的心理状态具有重要影响，同时要向病人阐明术后锻炼的重要性，帮助病人制定循序渐进的锻炼计划，使病人重建生活信心。

参考文献

1 王春梅，王海英骨外固定架术后针孔感染原因分析及护理对策［Ｊ］．黑龙江护理杂志，２０００，６（６）：７５．