山西省吕梁市人民医院（033000）高虹

内窥镜鼻窦手术中具有一些与传统术式不可比拟的优点，但其并发症发生率却不亚于传统术式。因此如何预防和减少内窥镜鼻窦手术并发症的发生，已成为鼻科医师面临的重要课题。作者总结150例内窥镜鼻窦手术中12例次并发症情况。就并发症发生的原因及其预防进行讨论分析，现报告如下：

临床资料

    自2006年1月至2008年1月，我科完成内窥镜鼻窦手术150例，术中发生并发症12例次，并发症发生率8%。

    一、并发症情况总结及处理：

    1、视神经损伤：1例次。患者为多发性鼻窦炎伴复发性鼻息内。合并高血压。术中采用全身麻醉。术中损伤了后组筛窦眶内侧壁，左视神经损伤。全身麻醉清醒后，患者自诉左眼视力丧失，即抽出鼻内填塞物和请眼科会诊，眼底检查未见异常，视力检查仅存有光感。眶CT扫描视神经不完整，未见有血肿或骨片压迫视神经影像。考虑视力障碍为术中操作过深部分撕裂了视神经所致。给予抗炎、脱水和营养神经药物治疗。半年后视神经萎缩，视力丧失。

    2、下鼻甲粘膜部分撕脱5例次。将撕脱的下鼻甲粘膜复位，碘仿纱条填压7天，痊愈。

    3、术中出血6例次。经暂停手术，给予局部止血剂压迫，静脉滴注止血药物，缓解后完成手术。

    二、并发症发生情况总结

    按手术顺序将12例手术中所发生的并发症进行总结，第1个100例手术中并发症发生率最高（10例次），其中视神经损伤1例次，下鼻甲粘膜部分撕脱4例次，术中出血5例次，第2个50例手术中并发症明显减少，共2例次，其中下鼻甲粘膜部分撕脱1例次，术中出血1例次。

讨论

    鼻窦与其周围重要器官存在着紧密的解剖关系，这是内窥镜鼻窦手术并发症发生率高的基础原因，熟练地掌握鼻窦及其邻近器官的解剖关系固然重要，但导致内窥镜鼻窦手术并发症发生的相关因素很多，现结合实际体会，就并发症发生的原因及其预防讨论如下：

    一、初学者应在有经验的医师指导下手术。

分析本组12例次并发症情况，有6例发生在内窥镜鼻窦手术开展之初。分析其原因主要是由于初学者内窥镜技术不熟练，缺乏手术技巧和经验。手术出血的多少与手术熟练程度关系密切，因此熟练的手术技术是减少术中出血的重要因素之一。初学者在开展内窥镜鼻窦手术时除进行相关技能训练外，应在有经验医师监督指导下操作，并选择初学者适宜的病例进行手术，以尽可能避免并发症的发生。

    二、术中出血是导致并发症发生的重要因素。

    回顾本组12例次并发症几乎都与术中出血量多有关，因为术中出血视野不清楚，操作带有一定盲目性。尤其在深部操作更易发生严重并发症。术前未完全控制的高血压、前期鼻手术史及鼻腔炎性反应等都是导致手术中出血量增加的原因。本组1例双侧复发性鼻息肉患者；既往有高血压病史并且有1次前期手术史，虽然术前药物控制血压，但术中仍有弱慢性渗血，在进入后组筛房操作时损伤眶壁，误将眶内脱出的脂肪视为息肉钳取，损伤了视神经，虽经多方治疗，半年后视力仍全部丧失，实为一沉痛教训。对术中出血量多者，可考虑终止手术，或分次手术去除病变，不必强求一次性干净彻底，尤其对有前期鼻手术史的患者，眶内壁纸板可能已经不存在，在这一部位手术更易发生眶内损伤而致失明，给患者带来终生痛苦。另外对于有前期鼻手术史及鼻腔炎性反应严重的患者，可通过术前适当应用广谱抗生素、血管收缩剂、糖皮质激素等综合治疗，以减少术中出血，也是非常有意义的。

    三、麻醉种类的选择

    局部麻醉下手术在避免眼并发症、尤其是避免眼严重并发症方面具有重要意义。因为患者在清醒状态下接受手术，如果损伤眼壁、视神经时，患者会立即做出反应，提示术者中止手术，避免继续操作可能出现的不良后果，而全身麻醉手术患者则没有这种能力，因此作者主张，初学者在选择适宜病例手术时，应选择局部麻醉下手术，有利于避免眼并发症，尤其是严重眼并发症的发生。对一些病情较重，手术复杂的患者可利用全身麻醉。

    四、有手术经验者也应警惕术中发生并发症。

    要想把术中并发症减少到最小程度，要求手术医师具有良好的鼻和鼻窦解剖学基础知识，以及丰富的手术经验，术前应用内窥镜仔细检查鼻腔，以了解鼻息肉大小，血管状态以及以往手术所致解剖标志的改变，认真分析鼻窦CT片，确认筛窦顶壁和纸样板及其他高危区CT的特征。术中在高危区操作时尤其要动作轻柔、规范。

    虽然近年来有先进的手术导航系统引导，明显减少了术中并发症的发生。但手术导航系统不能替代手术操作，并存在一定的误差，因此不断总结内窥镜鼻窦手术的经验和教训仍十分重要。 作者简介：高虹，女1970年10月生，主治医师，山西省吕梁市人民医院耳鼻喉科，033000