杨志军 余静  

湖北省鄂州市中心医院

【摘要】：目的 观察左旋布比卡因和罗哌卡因在剖宫产手术中的应用效果，并对二者的麻醉效果进行比较。方法 选择择期剖宫产手术病人60例（ASA I～Ⅱ级，年龄20～35岁，单胎孕妇60例，孕期为38～4l周，体重50～70kg，孕妇无硬膜外麻醉禁忌证、妊高征及胎儿无任何疾患，术前不用任何药物）。随机分成两组:0.75%左旋布比卡因组(L组)和0.75%罗哌卡因组(R组)，每组30例，行硬膜外阻滞, L组给予0.75%左旋布比卡因，R组给予0.75%罗哌卡因,观察各组感觉阻滞起效时间、感觉阻滞上界、运动阻滞程度、麻醉满意度、肌松满意度、不良反应及并发症等。结果 感觉阻滞起效时间、感觉阻滞上界、运动阻滞程度、麻醉满意度、肌松效果两组间差异均无统计学意义(P>0. 05)。结论 左旋布比卡因和罗哌卡因均可用于剖宫产手术并可提供良好的麻醉效果。

【关键词】：左旋布比卡因 罗哌卡因 硬膜外阻滞 剖宫产术

【Abstract】：Objective To observe the effects of levobupivacaine and ropivacaine on caesarean section and to compare the effect of anesthesia between the two groups.Methods Sixty patients (60 cases of singleton pregnancy, aged 20～35 years,during pregnancy for the 38～4l weeks, weight 50 ~ 70kg, elective cesarean section, pregnant women without epidural anesthesia contraindications, no pregnancy-induced hypertension and fetal disorders. Without any drugs before surgery) undergoing caesarean section operation, were randomly divided into 2 groups, group L treated by levobupivacaine, group R treated by ropivacaine. To observe the onset time of sensory and motor-block, the height of sensory block,the fixed time of block, the durative time, the satisfied level of anesthesia, the satisfied level of muscle relaxants, etc.Results The onset time of sensory block, sensory block on the industry, degree of motor block, muscle relaxant effects and anesthesia satisfaction between the two groups was not significant (P> 0. 05).Conclusions Both Levebupivacaine and Ropivacain can be used on caesarean section and make good effects on anesthesia.

【Keywords】：Levobupivacaine  Ropivacaine Epidural block Caesarean Section

长效酰胺类局麻药具有感觉与运动阻滞分离的特点，高浓度局麻药产生较好肌肉松弛，利于手术; 较低浓度镇痛效果良好而无运动阻滞, 则利于分娩镇痛等临床需要[1-3]。左旋布比卡因是一种新型长效酰胺局麻药，罗哌卡因是纯左旋长效局麻药，罗哌卡因对感觉纤维的阻滞优于运动纤维，患者术后运动障碍迅速消失。罗哌卡因对中枢神经系统毒性、心脏毒性均比布比卡因小。国外研究表明，两者对中枢神经系统和心脏毒性明显低于布比卡因，且具有与布比卡因相同的临床麻醉效能[4-6]。目前尚无二者用于剖宫产中硬膜外阻滞效应的直接对比，本研究通过测定剖宫产术中左旋布比卡因与罗哌卡因的麻醉效果及观察其副作用来对二者进行比较，以期为安全可靠地使用于剖宫产提供依据。

1　资料与方法

1·1　临床资料

择期行剖宫产术病人60例, ASAⅠ～Ⅱ级, 年龄20～35岁，单胎孕妇60例，孕期为38～4l周，体重50～70kg，择期行剖宫产手术，孕妇无硬膜外麻醉禁忌证、妊高征及胎儿无任何疾患，术前不用任何药物。随机分为两组: 0.75%左旋布比卡因组(L组)和0.75%罗哌卡因组(R组),各30例。

1·2　麻醉方法　

病人进入手术室后常规开放静脉通路、吸氧，飞利浦IntellivueMP50型多功能监测仪监测心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO₂)、呼吸频率(RR)。选择L1-2 间隙为硬膜外麻醉的穿刺点，向头端置管3 cm(由水平相当的麻醉医生完成)。两组试验量均为2%利多卡因5 ml，L组追加0.75%的左旋布比卡因10ml(江苏恒瑞医药股份有限公司)，R组追加0.75%罗哌卡因10ml (安微威尔曼制药有限公司)。术中若出现收缩压低于90 mmHg (1kPa=7．5mmHg)或收缩压下降超过基础值的30％ ,静脉注射麻黄碱10 mg，并改左侧卧位；若HR低于50次／min，静脉注射阿托品0．3 mg。入手术室后静脉滴注平衡盐溶液300-500 ml。左侧卧位18G硬膜外穿刺针于L1-2间隙行硬膜外腔穿刺，向头侧置人硬膜外导管，硬膜外腔留管3.0cm，后改为平卧位，回吸无血及脑脊液后，给予试验量2%盐酸利多卡因5ml，5 min后未出现异常现象，确认导管未误入蛛网膜下隙，经硬膜外导管分别推注含有0.75%的左旋布比卡因10ml(L组)和0.75%的罗哌卡因10ml(R组)，均不含肾上腺素,平面达T10。所有病人均持续监测BP、HR、SpO₂和ECG。手术均采用纵行切口，并由水平相当的医生完成，手术方式相同。

 1·3　观察指标　

①感觉神经阻滞效果:用针刺法（针刺手术区域皮肤）测定药物起效时间(椎管内注药至皮肤痛觉消失)、切皮前感觉阻滞平面上界(以脊髓节段表示)、感觉阻滞持续时间(药物起效至感觉恢复正常)。②运动神经阻滞效果: 定时观察运动阻滞的起效与时效，以不能举腿为运动阻滞起效，不能举腿至恢复举腿之间时间为运动阻滞时间③麻醉对循环功能影响:记录基础值、给药前即刻、给药后10 min、 20 min、30 min 的BP、HR、SpO₂。④麻醉效果满意度:依术中病人主诉及是否需辅助麻醉药评定。优:病人安静,手术部位无不适感,无需辅助用药，VAS评分0～4;良:病人主诉不舒服,须给予一定的镇静镇痛药，VAS评分5～7;一般:病人有明显痛感,需辅以局部麻醉或静脉全麻药，VAS评分8～10。⑤肌松满意度:由手术医生评价。优:满意;良:尚满意;差:不满意。⑥不良反应及并发症:有无恶心呕吐、低血压、心动过缓等现象发生。⑦新生儿的Apgar评分比较。

1·4　统计学方法　

计量资料以均数±标准差(x±s)表示,用SPSS 10.0软件包对数据进行处理,计数资料采用χ2检验,计算资料采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组产妇在年龄、身高、体重和手术时间等方面比较差异均无显著性意义(P>0．05),见表1。两组病人感觉阻滞起效时间、感觉阻滞上界、运动阻滞程度及麻醉效果满意度差异均无统计学意义(P>0．05),见表2。两组孕妇硬膜外阻滞的运动阻滞情况差异无统计学意义(P>0．05)，见表3。患者硬膜外麻醉后不良反应及各例数所占比例情况差异无统计学意义,术后两种均未出现神经系统并发症及不良反应，见表4。患者VAS评分比较差异无显著性(P>0.05)。产妇的新生儿lmin和5min Apgar评分差异无显著性,证明两种药对新生儿同样安全可靠。两组新生儿的Apgar评分比较也无统计学意义,都在正常范围内波动,表明本研究硬膜外阻滞所用的两种局麻药剂量对新生儿都是安全的,见表5。

表1  两组患者孕妇的一般情况 (P>0.05)

表2  两组病人感觉阻滞情况比较(P>0.05)

L组  30   16.0±7.5      8.6±1.2     18   12    0        18   12    0

R组  30   15.5±7.0      8.5±1.1     17   13    0        12   15    3

表3  两组患者硬膜外阻滞的运动阻滞(P>0.05)

表4  患者硬膜外麻醉后不良反应(例，% )

表5  Apgar评分比较((x±s,n=30)

3  讨论

罗哌卡因与左旋布比卡因均是纯S(-)镜像体的长效酰胺类局麻药,但化学结构不同。罗哌卡因在氮已环侧链上是丙基,而左旋布比卡因是丁基,可能是侧链化学结构差异导致了药理作用的区别。这两种局麻药对中枢神经系统和心脏的毒性作用均比布比卡因低。左旋布比卡因为布比卡因的左旋镜像体,具有一定的组织亲和力,蛋白结合率高,在体内分布较广,血药浓度低,因而作用时间长,机体毒性小[7-9]。罗哌卡因具有低脂溶性,血浆蛋白结合率较低,因而起效较快[10]。术中血压下降需要给予升压药的例数甲磺酸罗哌卡因组多于布比卡因组，这可能由于罗哌卡因浓度高，阻滞了更多的脊髓节段，而相应阻滞了更多的交感神经的传出纤维，使相应的阻滞区域血管扩张，引起相对血容量不足，出现血压下降。当麻醉平面扩散过广上升达支配心脏的交感神经时，心迷走神经兴奋性相对增强，从而引起血压下降、心动过缓。给予盐酸麻黄素10～15mg均能取得较好升压的效果。R组不能举腿时间、运动阻滞时间、运动恢复时间与L组间无统计学差异(P>0.05)。本研究感觉阻滞起效时间、感觉阻滞平面上界、运动阻滞程度以及麻醉满意度和医生对肌松满意度结果显示,硬膜外用0.75%左旋布比卡因和0.75%罗哌卡因均可为剖宫产术提供较为满意的麻醉效果。0.75%左旋布比卡因或0.75%罗哌卡因硬膜外麻醉后施行剖宫产手术的病人,药物起效时间最高阻滞平面和运动阻滞程度均相似。两组患者均有不同程度低血压、心动过缓、恶心呕吐，其主要原因是由于交感神经部分阻滞引起血管扩张，血容量不足及胎儿压迫下腔静脉致回心血量不足引起。L组和R组恶心呕吐(6.6％和10.0％)和心动过缓(6.6％和10.0％)发生率相似(P >0．05)，两者差别无统计学意义。两组新生儿的Apgar评分比较也无统计学意义,都在正常范围内波动,表明本研究硬膜外阻滞所用的两种局麻药剂量对新生儿都是安全的。

结 论

等效剂量罗哌卡因和左旋布比卡因硬膜外麻醉用于剖宫产均能取得满意镇痛及手术要求,对患者和新生儿无不良影响。左旋布比卡因的药物效学特性及术后下肢运动功能恢复与罗哌卡因相似,左旋布比卡因和罗哌卡因行剖宫产硬膜外阻滞，均取得较好的麻醉镇痛效果，并且未产生严重不良反应。术中血压下降需要给予升压药的例数左旋布比卡因组少于罗哌卡因组，前者对血液动力学影响轻微,在剖宫产时的硬膜外麻醉,有较好的应用前景。

【参考文献】

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注：