许晓光   福建中医药大学骨伤学院

王春     福建宁德市闽东医院

摘要：腰椎间盘突出症术后综合征是影响腰椎间盘突出症施行手术治疗疗效的重要因素，对该疾病的病理机制的深入探索及其治疗手段的不断发掘，是对手术治疗腰椎间盘突出症的必要补充完善。本文就腰椎间盘突出症术后综合征发病机制的中西医认识及干预措施两方面作一简要综述。

关键词：腰椎间盘突出症、术后综合征、发病机制、干预措施

腰椎间盘突出症术后综合征是指腰椎间盘突出症经手术解除对神经根的压迫后，遗留不同程度的腰腿痛、下肢相应神经支配区的酸胀、麻木及皮肤感觉、肌力恢复不佳等一系列临床表现。随着医疗技术的提高和人们对腰椎间盘突出症认识的不断深入，手术治疗腰椎间盘突出症为越来越多的医生和患者所接受。而腰椎间盘突出术后综合征的普遍存在，仍是影响腰椎间盘髓核摘除术后疗效的一个重要因素。因此该问题一直是众多临床医生和相关领域的学者所探讨和研究的热点。并且通过众多研究者的不懈努力，在认识和防治腰椎间盘突出症术后综合征上，取得了一系列的成果和突破。

1.现代医学对腰椎间盘突出症术后综合征的病理生理学研究：

腰椎间盘突出症腰腿痛的产生是一个多因素综合作用的结果。相关理论[1]主要有牵张学说、机械压迫学说、化学性神经根炎学说以及自身免疫学说。而神经功能障碍则归咎于突出髓核对神经根的持续压迫和不良刺激，致神经根萎缩、变性。手术解除神经根相应的机械压迫，改变神经根周围环境后，其相应的生理病理学改变，亦受到众多学者的关注，进而展开一系统相关研究。

就术后腰腿痛的发病机制，钱德俭[2]提出术后早期（3周内）疼痛的原因主要有：①手术中对神经根的过度牵拉、剥离；②解压的神经根恢复血供后，静脉回流不能相对应增加，造成神经根反弹性水肿；③未完全清除的髓核内乳酸，前列腺素、磷脂酶等物质对神经根的刺激；④残留的髓核再次度出；⑤手术失误：如手术定位错误及对神经根的解压不彻底等；⑥术后椎间隙感染。而晚期（3周后）缓解后而又重新出现的疼痛则主要是由于血肿形成、瘢痕粘连以及手术由于后期椎间高度丢失及相应后续一系列病理改变影响相应节段脊柱的稳定性。另外，有研究[3]表明：腰椎间盘突出症患者由于神经根长期受机械性及化学性刺激的作用，导致神经节内神经细胞及其间突触持续地异常放电，该持续的刺激进而引起背角神经元的兴奋性增强，形成中枢敏感化，导致一些非疼痛刺激也引起剧烈疼痛，而该病理变化又难以为临床所把握。此亦可能为术后腰腿痛难以缓解的一个重要病理因素。

关于椎突症神经功能障碍难以恢复的机制，较为普遍的观点是持续性理化性刺激，使神经根萎缩、变性，从而神经传导功能下降或发生异常改变，且神经根的萎缩变性在手术解除机械压迫后，并不能过分乐观地期待其快速而有效地恢复 [1]。崔志明[4]等认为：导致术后神经功能恢复不理想为神经根长期受压后，存在缺血、微循环障碍、纤维组织增生及神经根脱髓、变性等一系列病理改变,加之术中手术器械对神经根的牵拉加重其缺血程度。另外，手术解除神经根压迫后,由于微循环的改变，神经根局部出现充血、水肿、致内压增高和供氧不足可维持很长时间。此外，崔晓忠[5]等指出术后除血肿外，周围软组织的反应性水肿，以及手术后局部微循环破坏，代谢产物堆积引起神经的化学性炎症反应亦为阻碍术后神经功能恢复的不可忽视的因素。近年来周围神经双卡-多卡综合征[6]理论的提出，以及逆向双卡[7]等相关理论的补充，也为我们对腰椎间盘突出术后相关症状体征不能有效缓解从不同方面提供一些可供借鉴的新思路。但该理论在腰椎间盘突出症术后的应用仍未见相关报道。

2．传统医学对腰椎间盘突出症术后综合征病理病机的认识：

关于腰椎间盘突出症的中医辨证，《中医病证诊断疗效标准》[8]将腰椎间盘突出症分为血瘀证、寒湿证、湿热证及肝肾亏虚证。而《中药新药临床研究指导原则》第三辑[9]约定的证型则为血瘀证、寒湿证、湿热证和肾虚证。各医家的观点虽稍显离散，然而综合各家的观点，气滞血瘀证、寒湿证以及肝肾亏虚证是得到普遍认可的三个证型[10]。而在这三个证型中，气滞血瘀证被放在较为重要的地位，招健明[11]更是提出髓核为离经之瘀血之理论。可见血瘀在腰椎间盘突出的辨证中起着其他病理机制所无法比拟的重要位置。然而，手术干预后，病理病机是否有相应改变？是否遵循某种规律？虽目前缺少较为系统的阐述，但根据中医基本理论，结合手术对机体的影响，术后辨证的一般规律便可见端倪。首先，中医对疼痛的理解终不佐“不通则痛、不荣则痛”这一原理。而关于麻木的阐述，《内经》载道: “荣卫之行涩, 经络时疏, 故不通, 皮肤不营, 故为不仁。”，可见其病理机制乃皮肤之“不营”。而何以致“不通”及“不营”？手术因素在其中又起着怎样的作用？丁建辉[12] 认为，手术后局部必有离经之血，瘀血停积，血阻气滞，故不通则痛。且由于血瘀脉络，肌肉筋骨经络“不营”，而出现相应肢体麻木、无力等表现，强调“瘀”在术后诸证中所起的作用。和传霞[13]等指出腰为肾府，腰背正中为督脉循行部位，手术波及督脉肾府，正气受损，且手术创伤耗伤气血，气血虚耗，运行不力，无以濡养肢体。再者由于手术创伤后，正虚无以御邪，故局部易受风、寒、湿等邪气侵袭，痹阻经络[14]。同时，唐容川认为“血能积之,亦能化为痰水”。瘀血水湿互结为患，阻滞经络。因此“痰”作为腰椎间盘突出症术后的一个重要病理产物，亦不可忽视。

总之，根据中医相关基础理论及辨证原理，我们应认识到手术造成的瘀、虚、痰及外邪并不相互独立，而往往互为因果，相互影响交杂为患，因此临床辨证上切不可盲人摸象，断章取义。临床治疗中应抓住该主要矛盾再结合个体具体辨证才能准确把握疾病内在规律，从而准确科学地制定相关治疗方案。

3．防治腰椎间盘突出症术后综合征的干预措施：

首先，如何在手术中即做到有效解除压迫的同时，又能兼顾预防术后残留症状并利于神经组织修复。除细致的操作，王永祥[3]等运用布比卡因和地塞米松在术中对背根神经节进行阻滞，发现其对术后近期疼痛有明显的预防作用。[15]背根神经节损伤可造成相应神经肽类物质的释放增加，引起或加重炎症反应，直接刺激外周伤害性感受器，导致疼痛的易化和发生[16]。但其对远期神经根恢复的作用，尚有待进一步的研究。在预防术后神经根与局部血肿等产生粘连方面，手术时在硬膜囊与棘肌之间置放惰性遮挡物是当前应用比较广泛的手段之一。遮挡物的选择除了明绞海棉、几丁糖、聚乳酸薄膜等人工合成材料，自体组织的运用也为越来越多的学者所关注[17]。苏寅[18]等，通过术中黄韧带瓣的回收并运用于遮挡物的方法，有效减轻术后神经根的粘连，获得较好的疗效。于斌[19]等则运用地塞米松结合胶原海棉局敷于神经根处，同时起到预防粘连及减轻术后神经根炎症反的作用。中医药在该领域的创新和应用，亦为人所瞩目，李华南、沈权[20]～[21]在实验中于椎板缺损区注入中药丹参、黄芪，通过丹参改善循环，提高免力，抑制炎症性细胞的渗出及促进胶原纤维的降解，以及黄芪抑制成纤维细胞功能、增强免疫力等功能，最终达到很好的预防粘连及促进神经根修复的效果。

再者，术后积极的康复锻炼是疗效确切且操作方便的干预手段之一。刘成招[22]等回顾1300多例腰椎间盘突出症行手术治疗的病例，提出术后早期功能锻炼能有效提高手术疗效，预防相关并发症的产生。并指出术后早期进行直腿抬高运动，使神经根反复牵张、松弛，并作上下移动，不仅有效避免其在组织修复过程中形成粘连，同时通过改善神经根本身的血液循环，促进早期神经根炎症的消退，利于神经功能的修复。张启明[23]也证实术后早期直腿抬高能预防神经根粘连及提高手术疗效。腰背肌功能锻炼则通过增强腰背肌肌力，辅助增强腰椎稳定性，以减少术后远期因并发腰椎不稳所带来的一系统并发症。尹海龙[24]在相关认识的基础上，运用自行拟定的康复锻炼方法，发现其远期残存腰腿痛的发生率较普通的训练方法明显减低，具有统计学意义。

   在药物治疗方面，现代医学主要从消除术后神经根炎症反应，减轻神经根水肿，减少血肿形成及营养神经等方面入手，以期最终预防神经根的粘连并促进神经功能的恢复。梁道臣[25]在使用甘露醇及地塞米松的基础上应用七叶皂苷钠，在对术后疼痛及直腿抬高试验度数的改善方面，获得较好的疗效。傅军霞[26]等运用甲钴胺序贯疗法治疗腰椎间盘突出症术后遗留下肢麻木症状的患者，麻木症状及下肢功能得到较好的改善。相关实验[27]亦表明甲钴胺对受压后发生脱髓鞘改变等损伤具有修复作用。唐勇[28]运用大剂量恩再适治疗腰椎术后残余神经病状，其通过对周围神经的修复及对中枢神经的调节，在改善疼痛及神经症状方面亦取得良好的临床疗效。

  中医中药对腰椎间盘突出症术后残留症状的治疗则根据中医辨证论治的原则，从血瘀、痰湿、正虚及外邪侵袭等方面出发，以活血化瘀,利水消肿,补益肝肾，再兼以祛风除湿、温经通脉等为基本治疗方法。然而，在临床诊治上，对于诸病理机制主次关系的认识，各家之言却是同中存异。傅超文[29]等，从风、寒、湿痹阻经脉为主要病机出发，运用独活寄生汤随证加减治疗腰椎间盘突出症术后症状改善不佳的病例，获得一定的临床疗效。崔晓忠[5]、周玉松[30]等，则针对术后气血虚弱及气滞血瘀之病理改变，运用补阳还五汤加减，以黄芪主为君药，辅以桃仁、红花等行气活血药物，有效缓解术后遗留疼痛及下肢麻木等症状。邹崇祺[31]运用身痛逐瘀汤，以活血化瘀药物为主，兼以补益气血及利水消肿药物，亦获得相应的临床疗效。而唐炳魁[32]则兼顾瘀、虚、痰，运用通络饮以行活血化瘀、利水消肿兼以补益肝肾，最终达到改善术后诸证的目的。现代药理学研究也表明：活血类中药具有改善微循环，促进血肿吸收和抑制神要及周围组织水肿，改善神经根缺血缺氧，且具有抗炎镇痛及调节机体免疫功能的作用，从而最终达到促进神经功能的恢复[33]。而益气方药则不仅助血气运行，其类激素样作用及镇痛作用亦可针对相应的病理改变而发挥预防神经根术后炎症反应及瘢痕黏连等作用[34]。周重建[35]等通过实验证实了益气化瘀中药能明显促进腰神经根压迫模型神经肌肉接合部施旺细胞的增生，出芽及突起增长等再生功能，从而加快神经对肌肉的再支配的建立。

除了中药治疗，针炙疗法、练功疗法、中药熏蒸疗法、中药外敷等中医传统治疗手段亦被运用于对腰椎间盘突出症术后综合征的临床研究，并取得相应的成果。但无论何种治疗手段，在中医辨证论治的原则上，终不佐于活血化瘀,利水消肿,补益肝肾，及祛风除湿、温经通脉之治疗原则。

4．小结与展望

腰椎间盘突出症术后综合征的产生是多因素共同作用的结果，现代医学对其病理基础认识虽已较为全面，但仍不够深入，相应的预防治疗措施也是多样且有确切的疗效，但患者对生活质量的要求和对疗效期望值的不断提高，及相应治疗措施所带来的负作用，如激素的使用、手术创伤等，仍强烈呼唤着治疗方法的进一步改进。祖国传统医学从不同的角度认识和治疗疾病，两者结合所带来的效益越来越为人们所重视和肯定。虽由于临床研究方法的局限，中医疗法难以在研究中通过灵活的随证加减以达到最佳的治疗目地，然而通过对各医家对该病的病机认识及治疗方法的总结，亦为中医药在腰椎间盘突出症术后综合征的应用打下坚实的理论和实践基础。在对严重影响国人身心健康的腰椎间盘突出症的治疗中，中西医结合的治疗方式迸发出强大的能量而为患者带来福音。

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