李彦仓 王骋 姚丽娜 李海悦 王鸿雁 涂强 刘博 宋广学

河北港口集团港口医院   

[摘要]目的：采用人工关节置换术治疗高龄不稳定股骨转子间骨折。方法：2007年1月—2010年11月我院采用人工关节置换术治疗不稳定型股骨转子间骨32例，男11例，女21例，年龄75-93，平均82岁。所有患者均为脆性骨折，受伤至手术时间6小时--3天，平均2.5天，术后3周、6周、3个月、6个月、12个月门诊随诊，以后每年复查一次。随访时所有患者均拍髋关节正侧位X线片。临床疗效评估用Harris髋关节评估标准。结果：患者手术时间60-90分钟，平均80分钟，术中出血量80-200ml平均120ml，所有患者均为术后第二天下地站立或行走。所有患者均获随访，无局部感染，下肢深静脉血栓，关节脱位。有一例重建臀中肌固定大转子钢丝断裂，术后一年取出钢丝，2例因内科疾病术后6个月、9个月死亡，无假体周围骨折。按Harris髋关节功能评分标准，优24、良5、中3 ，优良率90.6%（29/32）。结论：人工关节置换术治疗高龄不稳定股骨转子间骨折手术时间早，固定牢固。从而消除疼痛，早期负重活动，明显减少术后并发症的发生。

〔关键词〕：高龄不稳定   股骨转子间   人工关节置换

高龄老年人容易发生脆性骨折，随着人口的老龄化，人们的寿命在增加，骨质疏松逐渐加重，同时伴有糖尿病、脑血管意外、高血压、心脏病等内科疾病，摔倒后易造成髋部骨折。因此，针对老年人转子间骨折的特点多采用髓内固定的方法。但对高龄不稳定、骨质疏松明显术后不能扶拐活动的患者，我们采用人工关节置换，使局部达到早期稳定。术后即完全负重，消除疼痛，减少并发症，使患者早日康复，减轻患者家属负担。

1资料与方法

1.1一般资料

自2007-2010年我院应用人工关节置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折32例。男11  例，女21例，年龄平均82岁。

本组病例外伤原因均为行走时不慎滑倒，髋部着地至股骨转子间脆性骨折。合并糖尿病24 例，脑血管意外12例，心脏病9例。受伤至手术时间平均2.5天。

2骨折分型

根据Evans分型^⑴，本组EvansⅢ9例,EvansⅣ23例。

3.手术方法

3.1术前准备

患者住院后常规检查，请相关科室会诊治疗并存病，常规双下肢血管检查，除外双下肢深静脉血栓的形成，如深静脉血栓请血管外科应用滤网防止肺栓塞。符合麻醉条件的应尽早手术。

3.2手术过程

患者采用全麻或硬腰联合麻醉，麻醉成功后，侧卧于手术台上，常规消毒皮肤后，铺无菌巾，取髋关节外侧切口，切开髂胫束后判断骨折情况。如大转子骨折游离块为后方与臀中肌外旋肌相连，将骨折块向后上方翻起，经后方进入髋关节。取出股骨头颈及部分转子部，测量股骨头直径。应用骨水泥，行人工关节置换，髋关节复位后行臀中肌功能重建。我们应用钢丝将骨折大转子固定在股骨柄假体上，彻底冲洗并缝合伤口。

3.3术后处理

术后24小时均行生命体征监测，如病情需要适当延长至病情稳定。积极调整内科脏器功能，防止并发症，术后第2天，嘱下地站立或负重行走。

4.随访

均通过门诊或内科疾病住院进行随访。术后第3周、6周、3个月、6个月、12个月门诊随访，以后每年至少1次检查。所有患者均获得完整随访，随访 1--52个月，平均 26个月，患者均拍摄髋关节正侧位X线片。出院后首次复查时，指导患者行走及正确髋关节活动范围，确定人工关节位置。

5.结果

5.1手术情况

本组32例，手术时间60-90分钟，术中出血约80-100ml，平均120ml

5.2治疗效果

本组患者均在术后第2天下地站立或行走，均可完全负重，无伤口感染，有2例患者在术后6个月和9个月因脑血管意外和心脏病死亡。无假体松动，周围骨折，关节脱位等并发症。

5.3功能评价

根据Harris评分来评定该组患者^⑵，Harris髋关节评分最大分值100分，分为4大项目：疼痛（44分）、功能（47分）、畸形程度（4分）和活动度（5分）。本组患者对功能要求不高，自我感觉均满意。优24例、良5例、中3例，优良率90.6%。

沙某某 女性 82岁

魏某某 女性 84岁

6.讨论

6.1手术适应症的选择

有关老年人转子间骨折首选内固定还是关节置换，讨论始终无定论。转子间骨折是老年人多见的创伤类型，随着社会人口的老龄化，其发生率呈现明显的上升趋势。近来，部分学者认为，老年人特别是高龄老年人由于骨质疏松，内固定治疗稳定性可能不够，从而会出现不愈合，内固定失败。长期卧床出现心、肺、脑血管栓塞等并发症。关节置换能大大减少上述并发症，使患者更早康复。上世纪七、八十年代鹅头钉、DHS等钢板加压螺钉固定为股骨转子间骨折治疗的普遍方法，随后人们逐渐认识到DHS系统对于稳定型转子间骨折能有满意的效果，但对于不稳定型转子间骨折常出现内固定失败。这时，人工关节置换治疗转子间骨折被应用高龄骨折患者，相对DHS具有创伤更小，出血更少，负重更早，并发症更少的优势。九十年代后，髓内固定系统逐渐成熟，近年来通过手术器械的改进，髓内固定做到创伤小，手术简单，稳定性强的微创治疗。国外学者认为能做到术后完全负重（但国内学者们认为术后可部分负重），这时期关节置换被应用于内固定失败的翻修，合并严重髋关节骨病及病理性骨折的转子间骨折^⑶。我们在临床实践中对于高龄骨质疏松的严重粉碎性转子间骨折仍选择关节置换术，术后即能下地负重活动，明显减少术后并发症。这样年龄的患者应用关节置换术，避免了内固定失败、骨折不愈合，翻修术的风险，减少医疗康复期及费用，减轻家庭负担。

6.2手术过程

人工关节置换术已成熟及标准化，对老年转子间骨折，选择普通国产人工关节，应用骨水泥固定，能伴随老年以后的生活。术中患者侧卧位，取外侧切口，切开皮肤皮下髂胫束，视转子间骨折块分布情况，选择经关节前或后入路。尽量保留骨折块上的肌肉附着。前倾角根据髌骨位置确定，应用骨水泥固定股骨柄，待牢固后行髋关节复位，检查关节活动度及肢体长度后，行臀中肌功能重建，将臀中肌附着骨块用钢丝固定在股骨柄假体上。手术的关键点在假体的放置，因转子间骨折后股骨的解剖标志确定困难，在固定前用试模反复确认，再行骨水泥固定。

参考文献

⑴荣国威.王成武.骨折.1版.北京：人民卫生出版社，2004:909-910

⑵裴福兴.关节外科手术操作与技巧.第1版.北京：人民卫生出版社， 2008：86

⑶王秋根.老年人转子间骨折：内固定还是关节置换?.医学参考报，2010-02-04（A5）.