赵丽萍 陈云彩 赵丽霞

浙江 杭州 萧山医院 

[摘 要]目的  对急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞的各种心电图表现进行分析和讨论。方法  观察15例急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞的心电图表现。结果  急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞的心电图表现多样。结论  胸痛患者如果合并左束支传导阻滞时，要高度警惕AMI，详细询问病史、观查ECG动态演变，随时监测心肌坏死标志物CTnI，避免因漏诊和误诊耽误时间而延误治疗。

[关 键 词] 急性心肌梗死；完全性左束支传导阻滞  

急性心肌梗死（AMI）时，由于心脏传导系统及其附近的神经结构缺血或梗死可出现各种类型的心脏传导阻滞。它是影响AMI近期预后的一个重要因素。为探讨AMI并发完全性左束支传导阻滞（LBBB）的临床特点及意义，对我院2006年4月至2011年4月间收治的15例AMI合并LBBB患者的临床资料进行回顾性分析，讨论如下。

1 临床资料

1.1 一般资料  15例AMI合并LBBB中，男10例，女5例，年龄35～80岁，平均（61±10）岁。其中冠心病13例（86.7%），冠心病伴肺心病1例（6.7%），其他1例。

1.2 方法  使用华泰12导联同步心电信息采集与软件处理系统，每个病人均进行18导联心电图检查，动态观察及行冠状动脉造影明确诊断。

1.3 临床表现  持续性胸痛、胸闷、大汗淋漓，舌下含服硝酸甘油未能缓解。

1.4 诊断标准  ①缺血性胸痛的临床病史。②心电图动态演变。③心肌坏死标志物CTnI升高。

2  结  果

本组AMI合并LBBB患者15例中，前间壁心肌梗死9例，其中7例V1、V2、V3导联均呈QS型，2例V1、V2、V3导联呈rS型，且rV1>rV2>rV3；8例V1、V2、V3导联ST段呈弓背向上型抬高0.3～0.7mV，T波直立，J点不能辨识，1例ST段与T波融合成一大“R”。下壁心肌梗死5例，其中4例II、III、aVF导联的r波相加小于0.3mV或均呈QS型，ST段弓背向上型抬高0.2～0.5 mV，T波直立，另1例II、III、aVF导联均呈qR型，q波时限0.04s，ST段斜向上抬高0.1～0.2 mV。广泛前壁心肌梗死1例，I、aVL、V2～V4导联呈QS型，V5、V6导联呈qR型，V7呈R型伴有切迹，Q波时限0.06s，V1～V4导联ST段弓背向上抬高0.3～0.6mV，I、aVL、V5、V6导联ST段斜向上抬高0.1～0.2mV。

3  讨   论

左束支为束状结构，与其延缓的浦肯野纤维直径约为普通心肌的5倍，并属于钠通道介导的快反应细胞，具有静息电位大、阈电位高、去极化速度以及传导速度快的特点。因此，左束支及其浦肯野纤维冲动具有较高的安全性，不会因微小电流或结构上的异常导致传导障碍；然而，左束支一旦发生传导障碍，将会使心室的电和机械活动顺序发生改变，产生负性的心脏血流动力学效应^[1]。故AMI患者合并LBBB，更易引起心力衰竭，预后差。而且AMI合并LBBB时，诊断困难较多，这是因为左束支传导阻滞时激动只能沿右束支下传心室^[2]，改变了心室初始除极向量，室间隔除极方向已不是正常的自左向右，而转为从右到左，通过心肌的室间隔除极时间大约为0.04秒，对各电极在心脏左边的各个导联记录出正向波，因此左心室各部如有心肌坏死，不会在相应的导联上出现Q波^[3]。同时，由于左束支阻滞多发生于心肌显著受损害的患者，一旦发生急性心肌梗死，临床表现多不典型，常无胸痛等表现，这便进一步增加诊断的困难。另外右侧胸壁导联在左束支传导阻滞时也可出现QS波，并有ST段上升T波直立酷似间壁心肌梗死表现。国内外一些学者对AMI合并LBBB的ECG 诊断标准进行了研究，Sgarbossa等^[4]分析链激酶和组织型纤溶酶原激活物对阻塞冠状动脉影响的国际试验(GUSTO-1)研究中131例确诊AMI且合并LBBB患者的心电图，并以Duke心血管病数据库中经血管造影证实为冠心病的LBBB患者为对照，遴选出三条诊断标准：①与QRS波主波同向ST段抬高≥1mm。② V1、V2或V3导联ST段压低≥1mm。③与QRS主波反向ST段抬高≥5mm。此三条标准均有独立诊断价值。本文患者的心电图表现基本与此相符，但对于第3条本文患者并不完全相符，单纯LBBB 的患者QRS主波向下的导联ST段亦可出现显著的抬高，本组资料显示ST段抬高其形态的改变即弓背向上呈单向曲线且J点不明显更具意义。杨子江等^[5]和Rodriguez等^[6]指出，AMI合并LBBB的Sgarbossa标准特异性高，但敏感性差。Rosner等^[7]并提出辨别LBBB与急性心肌缺血关系的三项要点：①谙熟LBBB继发性ST－T改变的特点，并立即判定有无心肌缺血。②系列心电图监测动态变化。③与既往心电图进行对比。其中以首项更为重要。

综上所述，由于完全性左束支传导阻滞能掩盖急性心肌梗死的心电图表现，从而提醒我们当持续性胸痛、胸闷病人心电图出现左束支传导阻滞时，必须紧密结合临床症状及心肌酶检查，方能做出较准确的判断。

[参  考  文  献]

[1]侯应龙．左束支传导阻滞对心脏血流动力学的影响[J]．中国心脏起搏与电生理杂志，2003，17（1）：75－76

[2]黄织春．容易掩盖急性心肌梗死的几种心电图诊断识别[J]．临床心电学杂志，2006，1（3）：170－171

[3]黄宛．临床心电图学第5版[M]．北京：人民卫生出版社，2005：489－494

[4]Sgarbossa EB，Pinski SL，Barbagelata A，et al．Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the present of left bundle-branch block．GUSTO-1 Investigators[J]．N Engl J Med， 1996，

334(8) ：481－487

[5] 杨子江，万天真，杨旭明．急性心肌梗死合并左束支传导阻滞的心电图诊断[J]．洛阳医专学报，2002，20(2) ：112－114

[6]Rodriguez RM，TabasJ．A meta-analysis of the a meta-analysis of the Sgarbossa criteria for acute myocardial in the presence of complete left bundle branch block[J]．Acad Emerg Med，2006，13：a33

[7] Rosner MH，Brady WJ．The ECG diagnosis of acute myocardial infarction in the present of left bundle branch block[J]．Am J Emerg Med，1998，16(7)：697－700