孙洁 徐希云 张丽萍 常秋艳

山东省济南千佛山医院介入诊疗科   

摘要 总结对56例行急诊PCI介入治疗患者的护理配合,使我们体会到高质量的护理配合是手术成功的基础,尤其是充分的术前准备,细心、耐心、周密、娴熟的护理技术,术中密切观察病情,及早发现心律失常并积极配合抢救是预防和减少并发症、提高手术成功率的重要保证。本组11例心率减慢,8例给予阿托品静脉注射后恢复正常心率,3例Ⅱ度二型以上房室传导阻滞患者安装临时起搏器。所发生加速性室性自主心律中有7例直接转成室性心动过速,给予静脉注射利多卡因后转复窦性心律。6例在血管再通后瞬间出现再灌注心律失常室早、室速、室颤立即非同步直流电除颤复律、静脉注射利多卡因后恢复窦性心律。

关键词  急诊；  PCI；  急性心肌梗死；  护理

急诊PCI经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)目前已成为国际上公认的治疗急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)最佳措施之一^[1]。急性心肌梗死(AMI)是冠心病最严重的类型,是心血管疾病中病死率最高的心脏病急症。急诊PCI可使梗死相关动脉再通率升高、残余狭窄缩小,可有效减少心肌缺血,是治疗AMI的常规有效方法。因此,急诊PCI术中密切观察病情,早发现心律失常并积极配合抢救,对提高手术的成功率有重要意义。现将护理配合报告如下。

1 临床资料

本组AMI患者56例,均为男性45例,女性11例，年龄41～73岁。胸痛发作2—6h内入院,心电图证实为AMI。其中前壁(前壁、前间壁、广泛前壁)34例,下壁21例,合并心律失常12例，心源性休克5例,均在入院后(90±30)min内行PCI。其中1次性植入1个支架46例,2个支架9例，3个支架1例。

2 介入手术方法

常规以Sedinger法穿刺右股动脉,置入6F或7F动脉鞘。有Ⅱ度二型及Ⅲ度房室传导阻滞或下壁AMI伴有缓慢心律失常者,预先经股静脉置入保护性临时起搏电极。冠脉造影确定梗死相关血管以确定病变部位、程度及范围,并迅速决定PCI手术方案。通过外鞘管送入导引导管,从导引导管内送入导引钢丝及球囊导管至病变部位,压力泵加压扩张,压力由小变大,直到狭窄或阻塞的血管被疏通,根据扩张情况决定植入支架的型号。

3 用物准备

3.1导管材料：备齐PCI术中使用的各种型号导管、球囊、支架及各种性能的导丝。

3.2药品类：生理盐水、肝素钠、造影剂、硝酸甘油以及抢救药品如：多巴胺、多巴胺酚丁胺、肾上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮、可达龙、替罗非班氯化钠注射液、地塞米松等。

3.3备好心电监护仪、除颤器（检查除颤仪的性能,连接电源,涂上导电糊,使除颤仪处在除颤前状态）、氧气、临时起搏器、吸痰器，并调节好仪器性能，保证各项监测图线的最稳定最清晰状态。

4 术中护理

4.1 心理护理：从患者进入介入室的第一刻起，我们就应与患者进行沟通交流。AMI对每一个人来说都是一个非常严重的打击,尤其是急诊行PCI术的患者。由于突然发病和持续胸痛不适,导致精神紧张、焦虑,部分患者有濒死感^[2]，这些精神压力,易造成冠状动脉痉挛,心肌进一步缺血、缺氧,也给手术带来困难^[3]。因而,护理人员应关心体贴患者,针对他们不同职业、不同文化程度及发病诱因,实施有效的心理护理。在较短的时间内,向患者简述疾病的相关知识、手术过程及术中需要配合的环节,做好心理疏导,帮助患者减轻或消除焦虑、恐惧心理，克服焦躁情绪，安慰和鼓励患者，树立战胜疾病的信心，并用成功的例子说服患者，防止和消除患者的消极行为，使患者以良好的心态给予最佳配合。

4.2一般护理：患者平卧于导管床上,迅速连接标准导联的心电监护，因术中需要随时观察心电图的变化，为梗死部位提供诊断和治疗后的参考。氧气吸入，在左侧肢体建立两个静脉通道,连接有创压力监测系统并校正零点。

4.3心电监护：在心肌缺血状态下室颤阈值低,患者易发生不同类型的心律失常。在手术配合时,注意力集中,反应灵敏,熟悉手术步骤及手术者的意图,准确、及时向术者报告心电图波形改变情况。对术中出现异常情况及时进行主动处理,确保手术顺利完成。PCI术中心率减慢,患者表现为面色苍白、出冷汗、血压下降,并可出现恶心、呕吐等,发现异常时立即使患者头偏向一侧,遵医嘱立即停用扩张血管药物,中流量吸氧,遵医嘱静脉注射阿托品0.5～1mg,如1～2min心率无变化时,可追加阿托品0.5～1mg或紧急配合安装临时起搏器。本组11例心率减慢,8例给予阿托品静脉注射后恢复正常心率,3例Ⅱ度二型以上房室传导阻滞患者安装临时起搏器。对于多形性、频发性的室性早搏给予高度重视,备好利多卡因、胺碘酮等,备好除颤仪;本组所发生加速性室性自主心律中有7例直接转成室性心动过速,给予静脉注射利多卡因后转复窦性心律。对于AMI再通后早期出现的室性早搏,即使是偶发的,也应高度重视,严密观察。本组18例在血管再通后瞬间出现的再灌注心律失常，室性早搏,继而出现室速,按医嘱及时静脉注射利多卡因复律。另6例迅速转为心室颤动,立即非同步直流电除颤后复律。因此,冠脉开通后应严密注意心电图的变化,尤其是多源性、频发性、RonT的室性早搏是室颤的信号^[4]。

4.2 血流动力学监测：急性心肌梗死发作时,广泛的室壁缺血和坏死可造成节段性室壁收缩和舒张障碍,部分患者还会出现频繁呕吐、疼痛等症状,导致循环血容量不足,这些均会导致患者血流动力学不稳定^[5]。对血流动力学的监测,一方面,在循环障碍时维持循环保证PCI的成功，同时还应做好主动脉球囊反搏(IABP)等护理,维护患者血流动力学稳定状态。

4.3 冠状动脉内压力变化监测：缺血后再灌注损伤除可因改变心肌电生理特性引起再灌注性心律失常外,还可导致心肌舒张及收缩功能障碍,使心排血量减低、血压下降^[6]。急诊PCI时球囊导管对冠状动脉的堵塞扩张可引起冠状动脉内压力的降低,若压力明显下降或压力曲线不正常时,应及时提醒手术者。15例血压下降者,给予静脉泵入多巴胺，而后再根据血压状况给予多巴胺或多巴胺酚丁胺静脉滴注,维持血压正常。在植入冠状动脉内支架后用高压球囊再扩张时,支架与血管交界部位和血管远端也易发生痉挛。因此,密切观察冠状动脉压力变化是维持有效冠状动脉灌注压,避免进一步促发恶性心律失常或减少造成梗死相关动脉开通后的血流迟缓现象,是保证急诊PCI成功的重要环节。

5 小结

急性心肌梗死(AMI)是导致冠心病患者死亡的最主要原因,发病急骤,患者有濒死感。急诊PCI可以重建相关血管,冠脉开通时间早、残余狭窄小、并发症少、死亡率明显降低。通过对76例行急诊PCI介入治疗患者的护理配合,使我们体会到高质量的护理工作是手术成功的基础,尤其是充分的术前准备,细心、耐心、周密、娴熟的术后护理技术,术中密切观察病情,及早发现心律失常并积极配合抢救是预防和减少并发症、提高手术成功率的重要保证。

[参考文献]

[1 ]马长生.冠心病介入治疗2技术与策略[M].2版.北京:人民卫生出版社,2004:10.

[2]LeeperB.Nursing outcomes percutaneous coronary inter2

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[3]张琛,王琴,孙平.急诊PCI 治疗急性冠状动脉综合征的心理分与护理对策[J].河北医学,2007,13(3):355—357.

[4]周玉珍.急性心肌梗死急诊PCI 术中再灌注心律失常的特点与护理对策[J].护理学报,2007,14(8):71—72.

[5]李田昌,彭建军,胡大一,等.568例急诊冠状动脉造影的临床体会[J].中国介入心脏病杂志,2001,9(7):64—66.

[6]李洪稳,高桂玲,王贵松等.急诊经皮冠状动脉腔内成形术中心电及压力监测的体会[J].中国医刊,2001,36(6):31.