宜城市人民医院普外科  赵明章  刘明新 葛亮

【摘 要】 目的  探讨创伤性盆腔腹膜后血肿的诊断和治疗方法。 方法  总结1993～2010年宜城市人民院第一人民医院收治的30例创伤性盆腔腹膜后血肿的临床资料。结果 单纯性盆腔腹膜后血肿5例，合并其他脏器损伤15例。腹穿阳性26例，术前误诊为腹腔脏器损伤6例。1例做了血肿探查止血术。治疗28例，死亡2例。 结论 仅依靠症状和体征很难鉴别单纯性腹膜后血肿及是否合并内脏损伤，CT检查能提高诊断率，腹腔穿刺阳性病人应结合CT综合考虑手术与否。单纯性盆腔腹膜后血肿稳定期不需切开探查。

【关键词】 创伤 腹膜后血肿  骨盆骨折

创伤性盆腔腹膜后血肿是骨盆骨折、腹膜后器官损伤的并发症，病情复杂，处理困难，病死率高。1993～2010年，我院共收治30例。本文结合文献报道如下。

1 临床资料

  男性21例，女性9例。年龄14---85岁，中位年龄37岁。致伤原因：车祸伤22例（73%），挤压伤或撞击伤7例（23%）， 其它伤1例（4%）。单纯性盆腔腹膜后血肿5例（17%），合并其他脏器损伤25例（83%）。其中肠破裂3例（10%），膀胱破裂1例（3%），尿道损伤3例

（10%），颅脑损伤2例（6.7%），胸部损伤1例（3.3%），骨盆骨折18例（60.0%），双下肢骨折2例（6.7%）。术前诊断性腹腔穿刺阳性者26例。术前误诊为腹腔内出血或腹腔其他脏器损伤7例。28例因血肿稳定而未做血肿探查止血处理，2例做了血肿探查止血术，其中一例为髂内静脉破裂，1例为直肠上动脉破裂，骨盆骨折未做手术处理。肠管、膀胱、尿道等均作了修补、切除吻合、造口和引流等处理。

2 结果

本组治愈28例，死亡2例，死亡原因为多发伤、伤势过重、严重失血性休克导致多器官功能障碍综合征（MODS），其中1例合并颅脑和胸部损伤，1例合并骨盆骨折和双下肢多发性开放性骨折。

3 讨论

3.1 盆腔腹膜后血肿的特点   创伤性盆腔腹膜后血肿多有肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，尤其是血肿发展较快者，较大的血肿机械性地压迫，造成腹胀和肌紧张，很难与内脏损伤后腹膜炎鉴别，甚至行手术探查。本组有6例因腹膜炎体征明显，高度怀疑腹内脏器损伤而做了剖腹探查，结果未发现内脏损伤。有3例合并肠破裂，入院时腹膜刺激征并不明显，经临床观察和CT检查怀疑肠破裂，经手术得以证实。因此，我们认为仅依靠症状和体征很难鉴别腹腔内脏器损伤与腹膜后血肿，动态观察对诊断有较高价值。合并内脏破裂伤时，腹膜刺激征的严重程度重、波及范围广、扩展速度快，多半左右对称，且随时间的推移而进行性加重，全身情况呈恶化趋势，而腹膜后巨大血肿者，尽管有明显的腹膜刺激征及休克，但常表现为不对称及局限性，受累范围扩展一般较慢或相对静止，经短时间抗休克治疗后病情呈稳定或好转趋势。如行CT检查有助于提高诊断率，CT能清楚显示腹部实质性脏器形态失常及腹膜后结构改变、受压、移位和异常软组织影，并能明显显示腹腔内积血及腹膜后情况。汪志明等【1】报告急诊腹部CT检查对腹膜后血肿的诊断率达100%。本组25例进行CT检查，全部证实为闭合性腹膜后血肿。

3.2 腹腔穿刺的意义  本组术前因腹穿抽出不凝血将5例（17%）腹膜后血肿误诊为腹腔脏器损伤。腹穿对腹腔内脏损伤的诊断价值是肯定的。一般认为腹穿抽出不凝固血液来自腹腔，但腹膜外间隙抽出的积血也可以不凝固。本组腹穿抽出不凝血26例，阳性率（87%），与文献报道的92%接近【1】。其原因可能是腹穿部位与血肿接近或血肿已扩展到前腹壁。创伤性腹膜后血肿血液不凝固的机制是复杂的，而继发性纤溶亢进可能是其重要原因之一【2】。所以腹膜后血肿的病人腹穿结果应结合其他检查加以考虑，腹部CT检查对腹穿阳性病人的手术指征有参考意义。本组5例因未做CT检查，仅凭腹穿阳性而施行了剖腹手术，虽然剖腹手术并非绝对失误，但终究增加了病人的痛苦，应尽量避免。但腹穿阴性也不能排除肠破裂伤的可能性【3】，因早期肠内物漏出较少或较局限。本组1例腹穿阴性，观察中腹膜刺激征加重，CT检查提示腹腔有游离气体，手术探查证实肠破裂伤，发现肠破裂口被较粘稠的粪块堵塞并被大网膜包裹。

3.3  治疗  在处理创伤性盆腔腹膜后血肿时，除考虑是稳定性或扩张性外，还要考虑合并伤的处理。本组单纯性盆腔腹膜后血肿仅占（17%），大部分有骨盆骨折合并伤，其中相当一部分骨盆骨折并不需要手术处理。我们体会密切观察失血速度和血肿大小变化，对判断是否为扩展性血肿，从而对掌握手术时间十分必要。如系扩展性血肿，应手术探查止血。难以找到血源时结扎髂内动、静脉，有时可以奏效。必要时行术中血管造影，帮助寻找血源。单纯腹膜后血肿处于稳定期者，术中想确切地找到出血源并不容易，可以让血肿自行吸收。有学者认为骨盆骨折及盆壁静脉丛盆腔小血管出血形成的盆腔腹膜后血肿，在腹膜后起到填塞和压迫止血的作用，但若切开探查，有引起无法控制出血的危险【4】。完整的后腹膜可以减少腹腔内感染的污染，因腹膜后间隙疏松，一旦感染，扩展迅速，病死率高。本组28例合并腹膜后血肿者手术中均未切开后腹膜探查。创伤性盆腔腹膜后血肿伤势常较重，往往合并脏器损伤，多伴有休克，特别是有巨大腹膜后血肿病人，失血量多，休克明显，需要积极抗休克治疗，应快速输液、输血，提高有效循环血量，防止并发症发生，特别要注意防止MODS的出现【5】。本组2例死亡病人均为大量失血致失血性休克，导致MODS。

参考文献

1 汪志明，李谋秋 腹部CT在外伤性腹膜后血肿诊治中的价值 中国实用外科杂志，1999,19（12）：736-737；

2 施红旗，宋其同，吴建波 创伤性腹腔内出血血液不凝固机制的研究  中华创伤杂志，1999,15（5）：363-364；

3 郑正葆，李俊东等 外伤性小肠破裂256例分析 中国实用外科杂志，1999,19（7）：403-404

4  史陈让  创伤性腹膜后血肿的诊治  中国实用外科杂志，1995,15（11）：651-652

5  陈德昌 多器官功能障碍综合征  黄家驹外科学 第6版 北京：人民卫生出版社，2000,400-407