刘树民    董爱青

         山东省广饶县花官中心卫生院（山东  257343）

【摘要】   随着人民生活水平的不断提高，糖尿病的发病率也在持续上升。为使患者血糖控制在正常范围，提高患者生活质量、延长生命，合理用药起着至关重要的作用。本文对糖尿病患者应用的降糖药物及伴随的高血压、高血脂应用的降压药物及调脂药物的药理作用、应用方法、不良反应、药物间相互作用及注意事项等作了简要介绍。

【关键词】 糖尿病 ； 降糖药物 ； 降压药物 ； 调脂药物 ；合理用药

Rational Drug Use for Patients with Diabetes

Liu Shu-min    Dong Ai-qing   

Huaguan Center Hospital, Guangrao Shandong  (Shandong 257343)

【Abstract 】 With the continuous improvement of people’s living standards, the incidence of diabetes is also rising. Rational use of drugs plays a vital role in controlling blood sugar in the normal range, improving the patients’ quality of life and prolonging life. In this paper, the pharmacological actions of hypoglycemic drugs in patients with diabetes, antihypertensive drugs for associated hypertension, hyperlipidemia and lipid-lowering drugs, application methods, side effects, drug interactions and precautions, etc. are briefly introduced.

【Key words】  diabetes ; hypoglycemic drugs ; antihypertensive drugs ; lipid-lowering drugs; rational use of drugs

 糖尿病是一种常见的慢性内分泌代谢障碍性疾病。随着人民生活水平的不断提高、人口老龄化、生活方式的改变及诊断技术的进步，糖尿病的发生率也在持续上升。为使患者血糖控制在正常范围，提高患者生活质量、延长生命。本文从合理用药方面简要介绍了降糖药物、降压药物及调脂药物在糖尿病患者中的合理应用 ，为广大糖尿病患者及临床医生用药参考。

1  降糖药物的合理应用 

1.1口服降糖药物

1.1.1磺酰脲类  这类药物根据化学结构及发展先后分为三代。第一代（包括甲苯磺丁脲、氯磺丙脲）由于作用弱、不良反应大，已很少应用。现临床上大多应用第二代的格列吡嗪、格列本脲和第三代的格列齐特。这类药物的作用机理：刺激胰岛B细胞释放胰岛素、降低血清糖原水平、增加胰岛素与靶组织的结合能力。因此该类药物能降低正常人的血糖，紧对胰岛功能尚存的病人有效，对I型糖尿病人无作用。临床用于胰岛功能功能尚存的II型糖尿病且单用饮食控制无效者。①格列吡嗪：一般推荐剂量为2.5～20㎎/日 ，早餐前30分钟服用，日剂量超过15㎎时，宜在早、中、晚三餐前分服；已使用其他口服磺酰脲类降糖药物者：停用其他磺酰脲类药物3天，复查血糖后开始服用本品。从5㎎起逐渐加大剂量，直至产生理想的疗效。最大日剂量不超过30㎎ ；②格列本脲：日剂量2.5～5㎎，每日一次，早餐前服用，最大剂量为20㎎/日；③格列齐特：仅用于成年人，每日一次，剂量为80～240㎎，早餐时服用。格列齐特缓释片，每片30㎎，相当于格列齐特片80㎎，每日一次，首次剂量建议每日30㎎，如果血糖令人满意，可采用此剂量作维持治疗；如果血糖不佳，剂量可逐次增至每日60㎎、90㎎或120㎎。每次增量间隔至少1个月，治疗两周后血糖仍无下降时除外。遇到这种情况，可提议于治疗两周后增加剂量。最大建议剂量每日不得超过120㎎。本品能使血小板粘附力减弱、刺激纤溶酶原的合成，对糖尿病患者容易凝血和有血管栓塞倾向的问题可能有益，如可用于治疗有视网膜病变、肾脏病变的糖尿病患者。      

磺酰脲类药物血浆蛋白结合率高，表观分布容积小，因此在蛋白结合上能与其他药物发生竞争（如吲哚美辛、青霉素、磺胺类等），使游离药物浓度上升而引起低血糖反应。乙醇抑制糖原异生和肝葡萄糖输出，故病人饮酒会导致低血糖，应避免酒精或含酒精的药物及饮料。常见不良反应为低血糖、胃肠道功能障碍。老年人及肝肾功能不良者发生率高，应慎用该类药物。

1.1.2 双胍类  该类药物临床上最常用的是二甲双胍，作用机制：增加周围组织对胰岛素的敏感性；增加非胰岛素依赖的组织对葡萄糖的利用；抑制肝糖原异生，降低肝糖输出；抑制肠壁细胞摄取葡萄糖；抑制胆固醇的生物合成和储存。糖尿病人用之可使血糖降低，但对正常人血糖无明显影响，对II型糖尿病单独应用一般不引起低血糖。主要用于轻症糖尿病患者，尤其适用于肥胖及单用饮食控制无效者。对某些磺酰脲类疗效差的患者应用本药可凑效，与其他降糖药合用，较分别单用效果更好。也可用于胰岛素治疗的患者，以减少胰岛素的用量。成人开始一次0.25g，一日2～3次，餐时服，以后根据疗效逐渐加量，一般每日1～1.5g，最多每日不超过2.0g。二甲双胍可用于糖尿病的预防，尤其对肥胖型高危人群，既预防了糖尿病的发生，又降低了体重。二甲双胍缓释片，0.5g/片，进食时或餐后服，开始用量通常为一次一片，晚餐时服用，根据血糖和尿糖调整用量，每日最大量不超过2.0g；如果每日一次，每次2.0g不能达到满意的疗效，可改为每日两次（早、晚餐时），每次1.0g。缓释片具有服药次数少、血药浓度平稳、降糖效果及病人服药依从性好的特点。服用时应嘱病人整片吞服，禁止嚼碎口服。本类药物有乳酸性酸血症、酮血症等严重不良反应，其他有口干苦、金属味、食欲下降、恶心、腹部不适、腹泻等。                             

1.1.3 α-葡萄糖苷酶抑制剂  是新型口服降血糖药，临床应用的有阿卡波糖。降糖机制：在小肠上皮刷状缘与糖类竞争水解糖类的糖苷水解酶，从而减慢糖类水解及产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收。单独应用或与其他降糖药合用，可降低病人餐后血糖。主要副作用为胃肠道反应。服药期间应增加饮食中糖类的比例，并限制单糖的摄入量，以提高药物的疗效。开始餐前口服50㎎，每日3次，根据血糖反应在6～8周后可增加到100㎎，每日3次，最大剂量不超过200㎎，每日3次。

1.1.4  促胰岛素分泌药  代表药瑞格列奈，作用机制通过与胰岛B细胞膜上特异受体结合，促进储存的胰岛素分泌。该药主要适用于II 型糖尿病患者，老年糖尿病患者也可服用，且使用于糖尿病肾病患者。最大优点是可以模仿胰岛素的生理性分泌。开始服0.5㎎/次，渐增至4㎎/次，每日3次，餐前服。低血糖较磺酰脲类药物少见，结构中不含硫，对磺酰脲类过敏者仍可使用。   

1.1.5  中成药  消渴丸，是中药与格列本脲的复方制剂，用于气阴两虚型消渴病（II型糖尿病），每10丸重2.5g（含格列本脲2.5㎎），饭前用温开水送服。服用量应根据病情从每次5丸起逐渐递增。每次服用量不得超过10丸，每日不超过30丸；至疗效满意时，可逐渐减少每次服用量或减少服用次数至每日2次的维持量。每日服用2次时。应在早餐及午餐前各服一次，晚餐前尽量不用。其他中成药尚有六位地黄丸、玉泉丸等，根据病情选用。

1.2胰岛素的合理应用

1.2.1胰岛素应用的重要意义   糖尿病是体内胰岛素绝对或相对缺乏所致的进展性疾病，大多数患者随着病情的发展最终都需要使用胰岛素治疗。胰岛素在糖尿病治疗中具有不可替代的作用和地位。合理应用胰岛素的原则就是尽可能的模拟生理性胰岛素的分泌及个体化原则，使患者的血糖得到良好的控制。精确的血糖控制可以减少长期微血管并发症的发生率。较早应用胰岛素以及更积极的递增剂量是达到治疗目标的重要步骤。临床医师应使患者了解一个事实：生理性胰岛素替代治疗可以在改善血糖控制的同时，减少低血糖的发生率。低血糖是胰岛素的主要不良反应，逐步调整胰岛素的用量并保证定时定量的饮食规律，一般是可以避免的。胰岛素替代治疗时，还应注意控制饮食和减轻体重的重要性。因胰岛素用量偏大，会增加患者的饮食，所以更应重视控制饮食，否则会导致体重增加。

1.2.2  胰岛素的种类  从临床应用上可将胰岛素分为短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和预混胰岛素（中效胰岛素和短效胰岛素一定比例的混合制剂）。

1.2.3  胰岛素治疗的适应症  ①所有I型糖尿病；②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；③II型糖尿病患者经饮食及口服降糖药物治疗未获得良好控制；④全胰腺切除或坏死性胰腺炎导致胰岛素水平绝对缺乏引起的糖尿病。

1.2.4  胰岛素的治疗方案  补充治疗是指在原有饮食控制、运动疗法及口服降糖药物的基础上联合胰岛素治疗。方案一：联合睡前中效或长效胰岛素控制好空腹血糖，使白天降糖药物的效果明显改善，从而使全天的血糖得到良好控制。多采用晚上10时注射中效胰岛素，起始剂量0.2ü/㎏体重，如必要，每3～5天上调2～4ü。同时密切监测血糖，直至血糖达到满意水平。方案二：在空腹及上午血糖控制良好的情况下，午餐及晚餐后血糖不满意，提示胰岛素的分泌不足。应考虑增加早餐前中效胰岛素的注射。剂量分配为早餐前注射2/3剂量，晚餐前或睡前注射1/3剂量。

    替代治疗是指需要接近生理剂量的外源性胰岛素。方案一（一天注射2次）：早、晚餐前注射预混胰岛素，适用于尚存部分胰岛功能的I型糖尿病和多数II型糖尿病患者。剂量分配是，早餐前2/3剂量，晚餐前1/3剂量。根据个体化需要进行调整。方案二（一天注射3次）：早、午餐前注射短效胰岛素，晚餐前注射中效胰岛素。方案三（一天注射4次）：三餐前注射短效胰岛素，晚睡前注射中效胰岛素。

1.2.5  胰岛素的不良反应  低血糖是胰岛素的主要不良反应，逐步调整胰岛素的用量并保证定时定量饮食规律，一般不会发生。建议糖尿病患者随身携带糖尿病卡及果糖等食品，以防外出时发生低血糖能及时救治。其他不良反应有：过敏反应、胰岛素抵抗及注射部位脂肪萎缩或增生。

2  糖尿病伴随疾病的药物应用

糖尿病常伴随高血压、高血脂等疾病，在药物选用上应全面考虑，降低不良反应，减少药源性疾病发生。

2.1  降压药物在糖尿病患者中的合理应用

2.1.1 利尿剂  利尿剂一直作为治疗高血压的常用药物，但利尿剂可引起低钾血症、高血糖症、胰岛素敏感性下降等副作用。常用的氢氯噻嗪，能影响糖耐量，引起糖尿病患者及非糖尿病患者空腹血糖及餐后血糖升高、糖化血红蛋白升高，加重糖尿病^【1】。临床上应用的有氢氯噻嗪、吲达帕胺，要谨慎应用，并定期监测血糖。

2.1.2 β—受体阻滞剂  β—受体阻滞剂不仅能增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖，使用时应加以注意^【2】。β-受体阻滞剂对糖代谢的影响机制包括抑制胰岛素分泌、使肝糖原分解、外周组织对胰岛素的敏感性降低、糖利用减少及生长激素水品升高从而引起血糖升高。而且对糖尿病患者，若在使用胰岛素后产生了低血糖，使用β—受体阻滞剂时，低血糖恢复延长，并掩盖低血糖症状^【3】。若病情需要必须应用，应选用选择性β₁-受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔等。

2.1.3 钙拮抗剂  它能降低细胞内钙离子浓度，有利于改善胰岛素抵抗，但另一方面又抑制胰岛素分泌。常用的这类药物有硝苯地平片、硝苯地平缓释片及尼莫地平片等。有报道钙拮抗剂尤其是硝苯地平可引起高血压病人空腹血糖不同程度升高^【4】。

2.1.4 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）受体拮抗剂  ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿的作用，能不同程度改善机体对胰岛素的敏感性，改善糖代谢，降低血糖。ATⅡ受体拮抗剂作用与ACEI基本相同，但前者与后者相比，不良反应明显减少。现在大多数报道都认为ATⅡ受体拮抗剂能够改善高血压患者的胰岛素抵抗，提高患者的胰岛素敏感性^【5】。临床上常用的有：卡托普利、依那普利、氯沙坦等，从小剂量开始逐渐增至有效量。糖尿病伴高血压患者，应将血压降至130/80㎜Hg，对有蛋白尿的病人将血压降至125/75㎜Hg以下，可减慢糖尿病肾病的发展^【6】。

2.1.5 复方降压药物的应用  临床上常用的有：复方利血平片（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（北京降压0号）等。它们都含有氢氯噻嗪，应用时要加以注意。

2.2  调脂药物在糖尿病患者中的合理应用

糖尿病患者常伴随着血脂升高，因此在应用降糖药物的同时，也经常应用调血脂药物。因他汀类既降低血胆固醇又有降低血甘油三酯的作用，较为常用。

该类药物为3-羟-3-甲-戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制剂，而HMG-COA还原酶是体内合成胆固醇的限速酶，通过抑制该酶活性，进而阻断胆固醇的合成。主要作用是降低胆固醇和LDL，VLDL水平也适度降低，而HDL水平则适度升高。临床上常用的有洛伐他汀、辛伐他汀，两药均为脂溶性前药，吸收后在肝脏转化为活性形式。洛伐他汀开始10～20㎎与晚餐时一次服用，根据血脂情况逐渐增加剂量，但一日最大量不超过80㎎；辛伐他汀一次10㎎，服用方法为晚餐时顿服，4周后视血脂情况调整剂量，最大量为40㎎。此两药因脂溶性与饮食共用有利于吸收。主要不良反应为胃肠道反应，也可发生一过性转氨酶升高。严重不良反应为横纹肌溶解症，主要症状是肌无力、肌痛，若出现应立刻停药。

3 讨论

3.1 对于新诊断为糖尿病的患者首先要控制饮食、增加体育运动，在此基础上，如果血糖未能改善，可考虑服用阿卡波糖，防止餐后高血糖；如疗效不佳，I型糖尿病患者由小剂量开始注射胰岛素；II型患者多数使用口服降糖药，开始先试用一种，调节适宜剂量，若效果不好或无效时才考虑双胍类和磺酰脲类联合应用。

3.2  对于肥胖的II型糖尿病患者、年龄在65岁以下着可首选双胍类，因本类有降低体重的作用；对高血脂的II型糖尿病患者可考虑使用格列齐特。

3.3  在服药时间上，磺酰脲类降糖药宜在饭前30分钟服用；双胍类因口服后胃肠反应较多，宜在餐时或餐后服用。

3.4  磺酰脲类降糖药均在肝脏代谢，要注意患者的肝功能；不同磺酰脲类降糖药排泄情况不同，多数药物主要由尿排出，仅格列喹酮5%由尿排出，95%由胆汁排出，因此对肾功能差一些的患者以及老年患者选用格列喹酮较为合适。

3.5  注射胰岛素控制血糖是一长期过程，应做好患者或家属正确使用胰岛素的方法，做到按时、准确注射。

3.6  对于经济条件较好的患者多选用缓释剂型，以减少服药次数，增加患者服药依从性；对长期注射胰岛素的患者，应使用胰岛素泵，它是目前模拟胰岛素生理分泌最好的方法。它可以持续皮下小剂量输注给药，以模拟胰岛素基础分泌状态。每餐前追加较大剂量模拟餐时胰岛素分泌，以控制餐后高血糖。

3.7  ACEI与血管紧张素II受体拮抗剂能增加糖尿病与高血压患者对胰岛素的敏感性，对伴有心衰或糖尿病、肾病的高血压病人为首选药。

糖尿病虽是慢性病，有的甚至是终身疾病，但通过健康教育、饮食控制、运动疗法、新型降糖药物的开发、口服胰岛素制剂的研制成功及合理的药物治疗，一定会使患者的生活质量不断提高、生命进一步延长。

【 参考文献】

【1】 杨宝峰.药理学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：239.

【2】 叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2006：254~255.

【3】 罗子幸，陈伟强，郎江明.六类降压药对糖、脂代谢的影响[J].现代医药卫生，2006,22（1）：27~28.

【4】 孙延萍，侯疏影，林继红.硝苯地平致血糖不可逆升高[J].中国药师，2005，8（2）：144.

【5】 肖婉琴，张静.氯沙坦和替米沙坦对X综合征大鼠血糖、血脂的影响[J].南华大学学报.医学版，2007，35（3）：321~325.

【6】  黄世杰.肾脏保护作用和抗高血压药物的现状[J].国外医学药学分册.2000.27(1):21.

作者简历  刘树民，男，山东省广饶县人，1964年2月出生，大学本科学历，主管药师。主要从事糖尿病的健康教育及合理用药研究。工作单位为：山东省广饶县花官中心卫生院药剂科（邮编：257343）。联系电话：15154634077 ，E-mail :hgwsy1964@126.com