郑军权 黄育青  吴欢荣  李文  饶龙珍

江西省抚州市临川区第一人民医院CT室  344100

摘要：目的  探讨8层螺旋CT减影CTA技术在颅内动脉疾病诊断中的应用价值。方法  搜集我科2009-7至2010-6共15例行减影CTA检查的病例，回顾性分析其减影CTA枝术及减影CTA图象资料。结果  15例病例，动脉瘤8例，烟雾病3例，单纯性动脉狭窄2例，未发现异常2例。减影CTA能方便去除颅骨的干拢，可完整清晰显示颅内动脉及其病变。结论  减影CTA是一种微创性血管成像技术，可清晰显示颅内动脉及其病变的位置、大小、形态及与周围血管的关系，对颅内出血的病因诊断有较高的应用价值。

关键词：8层螺旋CT  减影CTA   颅内动脉疾病

颅内血管性疾病的诊断，以往临床上惯用常规血管造影或数字血管造影（DSA）检查，此方法复杂，有创伤性，并发症发生机会大，而随着医学影像的发展，多层螺旋CT机（MSCT）的普极，螺旋CTA在近年对血管病变的诊断应用较为普遍，并逐渐完善，特别是减影CTA技术的研究取得很大的进展，能基本去除颅骨对CTA的影响。作者应用8层螺旋CT减影CTA技术对15例病例进行检查，回顾性分析本组病例的图像，能清晰显示颅内动脉及其病变的位置、大小、形态等情况。

资料与方法

1.1  资料  本组15例病例，男9例，女6例，年龄32—60岁，平均年龄44.5岁。蛛网膜下腔出血6例，脑出血4例，脑室内出血3例，腔梗1例，颅内平扫无异常1例，所有病例均在我科行减影CTA检查，动脉瘤病例均行DSA检查并确诊。

1.2  方法  GE 8层螺旋CT机，4.4型工作站，ASA-200e高压注射器，经肘静脉用高压注射器注入碘海醇80ml，注射速度数4ml/s，扫描延迟时间（小剂量造影剂试验法），平均时间18秒，在造影剂注射初始及CTA的延迟时间设定参数完全相同的平扫及增强两个序列，扫描获得三维容积数据传入工作站后处理，应用Add/Sub减影软件进行减影，得到一组减影原始数据，再进行血管三维重建，得到一组减影CTA图像，然后利用原始增强数据进行常规CTA血管重建，得到一组常规CTA图像，由两个经验丰富的CT医生及一个神经外科医生对血管进行多角度观察，结合两组图像综合分析。

2.  结果

本组15例病例，动脉瘤8例，最大约19mm，最小约3.5mm，其中1例两个动脉瘤，本检查方法均检出，其中一个动脉瘤见瘤体破裂处尖状小突起，烟雾病3例，单纯性动脉狭窄2例， 2例未见明显异常。

讨论

 8层螺旋CT减影CTA技术参数的选择  减影CTA由于空间分辨力显著提高，并借鉴

DSA的原理在常规CTA之前增加一次完全相同参数的平扫，运用工作站的Add/Sub减影软件，把相同参数的增强与平扫的图像进行减影处理，有效去除了颅骨等组织结构，使得血管突现，得到了类似DSA的清晰的血管影像。要做好减影CTA应做到如下参数的选择：1、造影剂，用非离子造影剂，如碘海醇，恒温至34℃。2、注射速度，4.0—5ml/s, 3、造影剂总量，75—85ml，4、扫描条件的选择（根据不同CT机型选择不同的条件），层厚、1.25mm，螺距、1.35:1，KV、120KV，MA、350MA，曝光时间6—10S，扫描范围自第一颈椎到颅顶。5、扫描延迟时间、有三种方法判断，a、小剂量造影剂试验法，一般与增强时的注射速度相同；b、经验值14—20S，c、造影剂追踪软件CT值激发扫描。还要注意固定患者头颅，用扎带固定，嘱患者勿作吞咽动作，烦燥病人，用适当的镇静药，设定平扫与增强扫描起始位置要一致，调整延迟时间为球管环周时间的整数倍。

3.2  三维血管重建技术的应用  常用重建方法有容积重建法（VR）、最大密度投影法（MIP）、多层面投照法（MPR）、表面遮盖法（SSD）。VR优点：能够显示所有结构，解剖关系清晰，色彩逼真且有深度感；缺点：重叠多。MIP优点：类似传统血管造影，灰阶反映实际组织的衰减值，可显示血管壁钙化，任意角度成像。缺点：骨骼等天然致密组织的影响，背影平均密度增高，数据缺失，在减影CTA技术可得到克服。MPR 优点：任意角度成像，信噪比高，背影抑制好，操作简洁方便；缺点：缺乏整体观。SSD 优点：空间立体感强，解剖关系清晰，有利于病灶的定位；缺点：具有扩大效应，受阈值影响大，利用容积数据少。以上几种重建方法可同时应用，取长补短，三维重建是以轴位图像为基础，又是对轴位图像的有利补充和质的飞跃，它弥补了轴位图像的局限性，极大的开拓了CT检查的临床应用范围。能了解血管解剖变异或先天异常，了解病灶的形态和范围，了解病灶与周围结构的关系。

3.3  8层螺旋CT减影CTA技术对颅内动脉疾病的诊断价值

3.3.1  颅内动脉瘤的诊断  颅内动脉瘤指颅内动脉的局限性异常扩张，成人发生率1—5%，其中95%分布于颈内动脉系统，5%分布于椎动脉系统。动脉瘤的分类：1、囊状动脉瘤，包括小动脉瘤，直径小于1cm；大动脉瘤，直径1—2.5cm；巨大动脉瘤，直径超过2.5cm。2、梭形动脉瘤，3、夹层动脉瘤，4、感染性动脉瘤，5、外伤性动脉瘤，6、肿瘤性动脉瘤，7、血流性动脉瘤^[1]。减影CTA空间分辨力较常规CTA明显提高，可直观地显示动脉瘤，由于减影CTA类似DSA原理，在常规CTA之前增加一次相同参数的平扫，运用了工作站的Add/Sub减影软件进行处理，获得减影原始数据，去除了颅骨等组织结构，得到了清晰血管影像，故减影CTA有利于多轴位观察血管的复杂解剖和显示动脉瘤体的位置、形态、大小、瘤颈、载瘤动脉及周围结构关系，还可显示3—5mm大小的动脉瘤。当动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血时，有时还可发现瘤体破裂处尖状小突起，图1，还可对瘤体放大观察。由于减影CTA也可重建常规CTA图像，常规CTA图像能很好显示动脉瘤壁钙化斑、血肿、颅内出血、动脉支架、动脉银夹等，常规CTA及平扫的MPR图像包含大量有用信息，其价值不容忽视^[2]。

3.3.2  颅内动脉狭窄  主要由血管粥样硬化和动脉炎所致，烟雾病指一组原因不明的脑底动脉进行性狭窄、闭塞导致脑底出现异常血管网为特点的脑血管疾病，成人患者常以颅内出血为首发症状。本组3例烟雾病均为脑内出血为首发症状，减影CTA去除颅骨的干拢，可形象而直观地显示颈内动脉、大脑前、中动脉及willis环的狭窄或闲塞，图2，willis环周围的异常血管网也可清晰显示。当然减影CTA对AVM、脑静脉瘤等也具有诊断意义。

3.4  减影CTA结合常规CTA与DSA、MRA比较具有如下优点和局限性  优点：1、快速大容积扫描的特点，有效去除颅骨的干拢，三维成像的空间和时间分辨率明显提高，检查时间短。2、无动脉损伤及中风的危险性。3、不受动脉瘤银夹的限制，便于术后复查。4、能较好的显示血管壁有无钙化，瘤体内有无血栓。5、三维图像能够从多个角度观察血管形态学细微改变。6、具有极强的可复性，便于科研与随访复查。7、提供血管内外的影像信息，显示血管与临近组织的关系^[3]。局限性：1、CTA空间分辨力不及DSA，对小动脉瘤显示率仍低于DSA 。2、CTA不能显示脑循环由动脉至静脉的动态变化过程及血液动力学改变，无法分清血流方向^[4]。3、整个扫描过程要保证患者不能动，否则减影效果较差。4、对扫描延迟时间的设定技术要求较高，若时间长，会发生海绵窦、岩上下窦的起始和颈内动脉重叠现象，减影效果差^[5]。

综上所述，减影CTA技术具有安全、微创、有效去除颅骨、信息丰富、快速准确的优势，能清楚显示颅内动脉及其病变的形态、大小、位置等情况，结合常规CTA能进一步对颅内动脉疾病作出诊断，己成为颅内出血的病因诊断首选检查方法。

参考文献：

[1]  沈天真, 陈星荣主编. 神经影像学. 上海科学技术出版社, 2003,8: 449 -450.

[2]  郭岳霖, 刘国瑞, 郑文斌等. 64层螺旋CT数字减影CTA诊断脑动脉瘤研究. 中国CT和MRI杂志, 2008, 6(3): 13 -16.

[3]  宁殿秀, 李智勇, 王秀凤等. MSCTA在脑血管性疾病诊断中的应用价值. 医学影像学杂志, 2004, 14(4): 269 -271.

[4]  黄志刚, 魏剑波, 张明. CTA在自发性蛛网膜下腔出血诊断中的应用. 中国实用神经疾病杂志, 2009, 12(5):53 -55.

[5]  党军, 刘文亚. 减影CTA成像技术在颅内动脉瘤诊断中的应用. 新疆医科大学学报, 2007, 30(7):719 -721.

图1：右侧颈内动脉未端动脉瘤，最大直径约3.5mm，顶部见尖状突起为动脉瘤破裂处；前交通动脉瘤，最大直径约5.5mm。

图2：烟雾病，双侧颈内动脉未端呈鸟嘴状狭窄（箭），双侧大脑中动脉及大脑前动脉近段未见，可见侧支血管；